관통 복부 외상에서 Indocyanine Green을 이용한 수술 중 형광 혈관 조영술의 타당성 및 유용성

관통성 장 및 장 손상의 수술적 관리는 제2차 세계 대전 이전부터 논의의 대상이 되어 왔다[1-3]. 부상은 총상이나 칼에 찔리는 경우가 가장 많습니다. 최상의 작동 옵션을 결정하는 데 도움이 되도록 다양한 분류 시스템이 제안되었습니다. (i) 플린트 등급 시스템(FGS); (ii) 관통 복부 외상 지수(PATI); (iii) 결장/직장 손상 척도(CIS/RIS); 및 (iv) 파괴적/비파괴적 결장 손상; (v) 스톤과 파비안의 기준[2,3,10-14].

원칙적으로 장의 관통 손상은 다음과 같이 관리할 수 있습니다. (i) 일차 복구(장의 구멍 봉합); (ii) 1차 전환(손상 위의 장은 복벽을 통해 "장루"로 가져옴) 또는 (iii) 단축된 1차 수술(개복술, 큰 출혈이 멈추고 파괴된 조직이 제거됨) 및 계획된 재수술 , 최종 치료를 위해 24-48시간 이내에(예: 장 끝을 다시 연결하는 것과 같은 최종 치료). "손상 제어 수술"이라고도 하는 약식 1차 수술의 개념은 오늘날 외상 치료에서 잘 확립되어 있습니다[4-6]. 장 손상에 대한 손상 제어 작업은 첫 번째 작업에서 나머지 장 끝이 닫히고 외과적으로 연결(문합)되지 않는 영향을 받는 장 세그먼트의 1차 절제/제거를 수반합니다.[4-9]. 복부는 "열린" 상태로 두고(복벽을 통한 절개는 봉합하지 않고 임시 드레싱으로 덮음), 환자가 안정되면 재개복술(재수술)을 실시합니다(복벽 끝에 폐쇄), 일반적으로 24-48시간 후에 [4-9]. 재개복술 동안 장은 문합(재연결)되거나, 장이 너무 손상되어 다시 연결할 수 없다고 판단되면 장루가 생성됩니다[4-9].

비파괴 결장 손상(플린트 등급 1 & 2 및 CIS 등급 I ~ III)은 일반적으로 천공의 식별, 괴사조직 제거 및 단층 봉합 수리를 포함하는 1차 수리로 치료한 다음 수리된 부위를 대망으로 드레싱합니다(내부 -지방과 혈관의 복부 층) [1,2,10,12]. 일차 수리는 일반적으로 이 설정에서 더 나은 옵션으로 간주됩니다[1-3,28].

파괴적인 결장 상처(플린트 등급 3 또는 CIS 등급 IV 및 V)는 광범위한 손상 또는 혈액 공급 손실 또는 둘 모두로 인해 분절 절제(대장의 일부를 제거해야 함)가 필요한 부상을 포함합니다[10,12]. 파괴적인 결장 상처의 관리는 덜 명확하며 여전히 논쟁의 여지가 있습니다. 그러나 1차 수리는 안전한 옵션으로 간주되는 반면 1차 전환은 특별한 경우에 선택됩니다[1-3,9,11,29-33]. 불안정한 환자의 경우; 저혈량성 쇼크(대량 실혈), 장 내용물이 복강으로 새어 혈액 중독, 전신성 저체온증(저체온), 복잡한 복강 내 손상이 있는 사람; 약식 개복술이 적절한 조치로 간주됩니다[7,11,30,32-34].

결장 외상에서 문합 누출률(장 끝 사이의 연결이 끊어짐)은 4-27% 사이로 보고됩니다[34-37]. 장 연결부의 누출은 입원 기간을 크게 늘리고 환자의 이환율을 증가시키며 환자의 회복에 상당한 부정적인 영향을 미치는 심각한 합병증입니다. 해부학적 누출의 사망률은 약 10-15%입니다[38,39]. 문합 실패와 관련된 요인에는 당뇨병, 후천성 면역결핍 증후군, 간경화 및 6단위 이상의 혈액 수혈 요구와 같은 병적 면역 저하 장애가 포함됩니다[36]. 다른 잠재적 위험 요소는 쇼크, 심각한 관련 부상 및 수술 지연인 것으로 보입니다[35,36].

총기 부상에서 조직 손상은 다음과 같은 다양한 요인에 비례합니다. 발사체 속도, -입구 프로필, -구경, -디자인, 신체 내에서 이동한 거리(관통하는 발사체는 총 운동 에너지를 신체에 전달하는 반면 관통하는 발사체는 훨씬 적은 양을 전달합니다. ), 영향을 받은 조직의 생물학적 특성 및 조직 파괴 메커니즘(예: 스트레칭, 찢어짐, 분쇄) [40]. 삽입된 장기를 둘러싼 조직의 손상 정도는 평가하기 어려울 수 있으며 복부 총상에 대한 진단 및 치료의 개선에도 불구하고 여전히 높은 사망률과 이환율이 발견됩니다[15,16].

결론적으로 장 손상은 관리하기 어려울 수 있습니다. 1차 수리가 바람직하지만 외과의가 장 손상 정도에 접근하는 데 도움이 되는 보다 정확한 진단 도구가 필요합니다. 또한, 광범위한 절제는 퇴원 후에도 영양 장애를 유발할 수 있으므로 장 제거 범위를 줄이는 것은 환자에게 높은 가치가 있습니다.

형광 유도 수술 장내 혈액 공급을 평가하는 것은 숙련된 외과의에게도 어려운 작업입니다. 혈액 공급 부족은 문합 누출의 중요한 위험 요소로 간주되기 때문에 가장 큰 우려 사항 중 하나는 문합(장 말단과 외과적 연결)의 혈액 공급입니다[41-44]. 위에서 언급한 바와 같이, 문합 누출은 위장관 수술에서 심각한 합병증이며 문합 누출에 대한 사망률이 약 10-15%로 환자의 회복에 상당한 부정적인 영향을 미칩니다[38,39].

형광 유도 수술(FGS)은 육안으로는 보이지 않는 구조를 시각화할 수 있습니다. 형광 조영제가 사용되며, 대부분 인도시아닌 그린(ICG)이 사용되며 근적외선으로 조직을 비추면 여기된 ICG가 광학 필터가 있는 카메라로 감지될 수 있습니다. ICG는 부작용이 거의 없고 반감기가 짧은 tricarbocyanine 염료로 간에서만 대사되고 변하지 않고 담즙으로 배설됩니다[45,46]. 잘 확립된 ICG의 안전성과 조영제는 최근 몇 년 동안 종양 수술에서 인기를 얻은 것처럼 전 세계적으로 수술 환경에서 일상적으로 사용됩니다[45-47].

ICG는 혈관 내 주사 후 혈액 내 혈장 단백질과 결합하고 근적외선 적색광으로 조직을 조명함으로써 조직 내 첫 번째 통과 시 형광 강도가 혈류량(관류)에 비례하는 것으로 간주됩니다. 이러한 내장 관류(주어진 기관으로 흐르는 혈액)의 실시간 시각화는 수술 중 부적절한 혈관 형성이 감지될 수 있기 때문에 문합 누출률을 감소시킬 수 있습니다[18-20]. 또한 장, 위 및 주변 조직으로의 혈류를 수술 중 육안으로 평가하여 수술 계획을 수정할 수 있으므로 육안으로는 만족스러운 혈액 공급에도 불구하고 부적절한 혈관 형성으로 인한 문합 파괴 또는 누출을 제거할 수 있습니다[20 ,21,48], (그림 1).

그림 1. A. 육안으로 본 장 부분. B. 적외선 카메라(ICG-FA)로 본 ICG 주입 후 혈류 평가. C. 컴퓨터 생성 이미지 A와 B의 조합("오버레이")으로 의사가 장 혈액 공급을 평가할 수 있습니다.

좌측 대장암 환자에 대한 전향적 관찰 연구에서 ICG 형광 혈관 조영술(FA)은 사례의 34.5%(n=111)에서 수술 결정을 변경했습니다. 즉, 절제 부위는 ICG FA로 평가된 조직 관류 후 적응되었습니다. 또한 ICG FA의 사용은 대장암 수술을 받는 환자의 문합 누출률을 크게 감소시켰다[49]. 식도절제술을 받는 환자에서 개입과 함께 ICG FA를 사용하면 합병증 위험이 69% 감소하고 해부학적 누출 위험이 크게 낮아지는 것으로 나타났습니다[25].

ICG FA의 사용은 선택적 설정에서 환자 결과를 개선하고 환자의 위험을 줄이는 것으로 나타났지만, 급성/응급 설정에서는 평가가 많이 필요합니다. 합병증의 위험, 환자 이환율 및 사망률은 선택/계획 설정에 비해 응급 수술 설정에서 본질적으로 더 높습니다[50]. 따라서 응급 상황에서 ICG FA를 사용하면 환자 결과가 개선되고 합병증 위험이 감소할 것이라고 믿을 수 있습니다. 현재까지 응급/외상 환경에서 ICG FA 사용에 관한 문헌은 거의 없습니다. 그러나 최근 Karampinis et al. 2018년에는 ICG FA를 급성 장간막 허혈에 대한 응급 수술을 받는 환자에게 실행 가능하고 기술적으로 신뢰할 수 있는 기술로 간주했습니다. 인도시아닌 그린 FA는 53건 중 18건(35%)에서 장 관류에 관한 추가 정보를 제공했습니다. 11명의 환자에서 수술 전략은 ICG 혈관조영술로 수정되었으며, 적절한 관류를 보여 장 절제술에 대한 적응증이 없었습니다. 2차 및 3차 개복술 동안 이들 환자에 대해 더 이상의 절제는 수행되지 않았다[26]. 2015년 3월 Green et al. 3년 동안 미군 내에서 수술 중 인도시아닌 녹색 혈관조영술을 사용한 모든 전쟁 관련 외상 및 재건 사례에 대한 후향적 검토를 제시했습니다[27]. 그들은 다음과 같이 결론지었습니다. 수술 중 형광 혈관 조영술은 다양한 전쟁 관련 외상을 평가하는 객관적이고 유용한 도구입니다[27].

덴마크의 Rigshospitalet에 있는 외과 위장병학과에서는 이미 검증되고 설명된 ICG 정량화 알고리즘을 개발했습니다[51]. 이 알고리즘은 이제 터치 스크린 태블릿에 통합되어 ICG(Q-ICG)를 통해 수술 전후 정량적 관류 평가를 실시간으로 수행할 수 있습니다. 관류 강도의 색상 코드 맵은 백색광 가시화 조직에 오버레이로 제공됩니다(그림 2). 위암 수술을 받는 10명의 환자에 대한 타당성 조사에서 백색광, ICG FA 및 Q-ICG(Nerup, 검토 중)에서 선택한 포인트를 비교할 때 외과 의사가 선택한 최적 관류 포인트의 상당한 변경이 발견되었습니다.

그림 2. 백색광, 근적외선(ICG FA) 및 Q-ICG 오버레이로 본 나머지 위(위도관).

ICG FA는 미세 관류를 평가할 수 있기 때문에 수술 중 조직 무결성 평가를 개선하고 복부 내장에 총상을 입은 환자의 수술 계획과 결과를 개선할 수 있다고 생각합니다. 또한 Rigshospitalet에서 제공하는 정량화 도구가 수술 의사 결정에 더욱 도움이 될 것이라고 믿습니다.

목표 이 연구는 전통적인 시각적, 시각적 ICG FA 및 Q-ICG로 관류 평가의 타당성을 평가하는 것을 목표로 합니다.

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