Viabilidad y usabilidad de la angiografía fluorescente intraoperatoria con verde de indocianina en trauma abdominal penetrante

El manejo quirúrgico del intestino penetrante y las lesiones intestinales ha sido tema de debate desde antes de la segunda guerra mundial [1-3]. La lesión se inflige con mayor frecuencia a través de un disparo o un cuchillo. Se han propuesto diferentes sistemas de clasificación para ayudar a determinar la mejor opción operativa: (i) Flint Grading System (FGS); (ii) Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI); (iii) escala de lesiones colónicas/rectales (CIS/RIS); y (iv) lesiones colónicas destructivas/no destructivas; (v) Criterios de Stone y Fabian [2,3,10-14].

Principalmente, una lesión penetrante del intestino puede tratarse mediante: (i) reparación primaria (sutura del orificio en el intestino); (ii) derivación primaria (el intestino, por encima de la lesión, se lleva a través de la pared abdominal como un "estoma") o (iii) una operación primaria abreviada (laparotomía, donde se detiene el sangrado abundante y se extrae el tejido destruido) y reoperación planificada , en un plazo de 24-48 horas, para tratamiento definitivo (tratamiento final, por ejemplo, reconexión de extremos intestinales). El concepto de operación primaria abreviada, también conocida como "cirugía de control de daños", está bien establecido hoy en día en el cuidado de traumatismos [4-6]. Una operación de control de daños con respecto a una lesión intestinal implica una resección/extirpación primaria del segmento intestinal afectado en el que los extremos intestinales restantes se cierran y no se conectan quirúrgicamente (anastomosados) en la primera operación.[4-9]. El abdomen se deja "abierto" (la incisión a través de la pared abdominal no se sutura para cerrarla sino que se cubre con un vendaje temporal) y se realiza una relaparotomía (reoperación) una vez que el paciente está estabilizado (al final de la cual la pared abdominal está cerrado), generalmente después de 24-48 h [4-9]. Durante la relaparotomía, los intestinos se anastomosarán (reconectarán) o se creará un estoma si se considera que el intestino está demasiado dañado para volver a conectarse [4-9].

Las lesiones colónicas no destructivas (Flint grados 1 y 2 y CIS grados I a III) generalmente se tratan con reparación primaria, que implica la identificación, el desbridamiento y la reparación con sutura de una sola capa de la perforación y luego el vendaje del sitio reparado con epiplón (un parche intravenoso). -capa abdominal de grasa y vasos) [1,2,10,12]. La reparación primaria generalmente se considera la mejor opción en este contexto [1-3,28].

Las heridas destructivas de colon (Flint grado 3 o CIS grados IV y V) abarcan aquellas lesiones que requieren resección segmentaria (partes del intestino grueso deben extirparse) debido a un daño extenso o pérdida de suministro de sangre o ambos [10,12]. El manejo de las heridas destructivas del colon es menos claro y aún es discutible. Sin embargo, la reparación primaria se ha considerado una opción segura, mientras que en casos particulares se ha optado por la derivación primaria [1-3,9,11,29-33]. En pacientes inestables; aquellos con shock hipovolémico (gran pérdida de sangre), envenenamiento de la sangre debido a la fuga de contenido intestinal a la cavidad abdominal, hipotermia sistémica (temperatura corporal baja) y lesiones intraabdominales complejas; una laparotomía abreviada se considera un curso de acción apropiado [7,11,30,32-34].

En el trauma del colon, la tasa de fuga de la anastomosis (la conexión entre los extremos intestinales se rompe) se informa entre el 4-27% [34-37]. Una fuga en la vista de la conexión intestinal es una complicación grave que aumenta considerablemente la duración de la hospitalización, aumenta la morbilidad del paciente y tiene un impacto negativo significativo en la recuperación del paciente. La tasa de mortalidad por una fuga anastomótica ronda el 10-15% [38,39]. Los factores asociados con la falla anastomótica incluyen trastornos comórbidos que comprometen el sistema inmunitario, como diabetes mellitus, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, cirrosis y un requerimiento de transfusión de más de seis unidades de sangre [36]. Otros posibles factores de riesgo parecen ser el shock, las lesiones asociadas significativas y el retraso de la operación [35,36].

En las lesiones por arma de fuego, el daño tisular es proporcional a una variedad de factores: velocidad del proyectil, perfil de entrada, calibre, diseño, distancia recorrida dentro del cuerpo (los proyectiles penetrantes entregan su energía cinética total al cuerpo, mientras que los proyectiles perforantes transfieren significativamente menos ), características biológicas del tejido impactado y los mecanismos de ruptura del tejido (p. estirar, rasgar, aplastar) [40]. La extensión del daño en el tejido que rodea el órgano ingresado puede ser difícil de evaluar y, a pesar de las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento de las heridas de bala abdominales, aún se encuentran altas tasas de mortalidad y morbilidad [15,16].

En conclusión, las lesiones intestinales pueden ser difíciles de manejar. Es preferible una reparación primaria, pero se necesitan herramientas de diagnóstico más precisas que ayuden al cirujano a acceder a la extensión de la lesión intestinal. Además, la reducción de la extensión de la extirpación intestinal tiene un gran valor para el paciente, ya que las resecciones extensas pueden provocar dificultades nutricionales incluso después del alta.

Cirugía guiada por fluorescencia Evaluar el suministro de sangre intestinal es una tarea desafiante incluso para cirujanos experimentados. Una de las mayores preocupaciones es el riego sanguíneo de la anastomosis (la conexión quirúrgica entre los extremos intestinales), ya que el riego sanguíneo deficiente se considera un factor de riesgo importante para la fuga anastomótica [41-44]. Como se mencionó anteriormente, una fuga anastomótica es una complicación grave en la cirugía gastrointestinal y tiene un impacto negativo significativo en la recuperación de los pacientes con una tasa de mortalidad por una fuga anastomótica de alrededor del 10-15% [38,39].

La cirugía guiada por fluorescencia (FGS) permite la visualización de estructuras que de otro modo estarían ocultas al ojo humano desnudo. Se utiliza un agente de contraste fluorescente, generalmente verde de indocianina (ICG), y al iluminar el tejido con luz infrarroja cercana, el ICG excitado puede detectarse mediante una cámara con un filtro óptico. La ICG es un tinte de tricarbocianina con muy pocos eventos adversos, una vida media corta y se metaboliza exclusivamente en el hígado y se excreta sin cambios en la bilis [45,46]. La seguridad de ICG está bien establecida y el contraste se usa de forma rutinaria en entornos quirúrgicos en todo el mundo, al igual que ha ganado popularidad en cirugía oncológica en los últimos años [45-47].

ICG se une a las proteínas plasmáticas en la sangre después de la inyección intravascular y, al iluminar el tejido con luz roja infrarroja cercana, la intensidad de la fluorescencia durante el primer paso por el tejido se considera proporcional al flujo sanguíneo (perfusión). Esta visualización en tiempo real de la perfusión visceral (sangre que fluye hacia un órgano determinado) puede reducir la tasa de fuga anastomótica porque se puede detectar una vascularización inadecuada durante la operación [18-20]. Además, la opción de evaluación visual intraoperatoria del flujo sanguíneo al intestino, el estómago y los tejidos circundantes, lo que permite la modificación del plan quirúrgico, puede eliminar la rotura o fuga de la anastomosis debido a una vascularización inadecuada a pesar del suministro de sangre satisfactorio a simple vista [20]. ,21,48], (Figura 1).

Figura 1. A. Segmento intestinal visto a simple vista. B. Evaluación del flujo sanguíneo después de la inyección de ICG, visto con la cámara de infrarrojos (ICG-FA). C. Una combinación generada por computadora de imágenes A y B ("superposición") que permite al cirujano evaluar el suministro de sangre intestinal.

En un estudio observacional prospectivo en pacientes con cáncer colorrectal del lado izquierdo, el angiograma de fluorescencia (AF) ICG alteró las decisiones quirúrgicas en el 34,5 % de los casos (n=111), es decir, el sitio de resección se adaptó después de evaluar la perfusión tisular con FA ICG. Además, el uso de ICG FA redujo significativamente la tasa de fuga anastomótica en pacientes sometidos a cirugía por cáncer colorrectal [49]. En pacientes sometidos a esofagectomía, se encontró que el uso de ICG FA con intervención tuvo una reducción del riesgo de complicaciones del 69% y un riesgo significativamente menor de fugas anatómicas [25].

Se ha demostrado que el uso de ICG FA mejora el resultado del paciente y reduce los riesgos de los pacientes en entornos electivos; sin embargo, existe una gran necesidad de evaluación en el entorno agudo/de emergencia. El riesgo de complicaciones, la morbilidad y la mortalidad del paciente son inherentemente mayores en un entorno quirúrgico de emergencia en comparación con un entorno electivo/planificado [50]. Por lo tanto, es factible creer que el uso de ICG FA en un entorno de emergencia mejorará el resultado del paciente y reducirá el riesgo de complicaciones. Hasta la fecha, hay poca literatura sobre el uso de ICG FA en un entorno de emergencia/trauma. Sin embargo, un reciente estudio retrospectivo de Karampinis et al. 2018 consideró el uso de ICG FA como una técnica factible y técnicamente confiable en pacientes sometidos a cirugía de emergencia por isquemia mesentérica aguda. Indocianine Green FA proporcionó información adicional sobre la perfusión intestinal en 18 de sus 53 casos (35%). En 11 pacientes se modificó la estrategia quirúrgica mediante angiografía ICG, observándose perfusión adecuada, por lo que no hubo indicación de resección intestinal. No se realizaron más resecciones en estos pacientes durante las laparotomías de segunda y tercera mirada [26]. En marzo de 2015, Green et al. presentó una revisión retrospectiva de todos los casos traumáticos y reconstructivos relacionados con la guerra empleando el uso intraoperatorio de angiografía con verde de indocianina dentro del ejército de los EE. UU. durante un período de tres años [27]. Llegaron a la conclusión de que - La angiografía fluorescente intraoperatoria es una herramienta objetiva y útil para evaluar diversas lesiones traumáticas relacionadas con la guerra [27].

El Departamento de Gastroenterología Quirúrgica, Rigshospitalet, Dinamarca, ha desarrollado un algoritmo de cuantificación de ICG que ha sido validado y descrito anteriormente [51]. Este algoritmo ahora se ha incorporado a una tableta de pantalla táctil, lo que permite evaluaciones de perfusión cuantitativas perioperatorias en vivo con ICG (Q-ICG). Se proporciona un mapa codificado por colores de la intensidad de la perfusión como una superposición en el tejido visualizado con luz blanca (Figura 2). En un estudio de factibilidad de diez pacientes sometidos a cirugía por cáncer de estómago, se encontraron alteraciones significativas de los puntos óptimos de perfusión seleccionados por los cirujanos al comparar los puntos seleccionados en luz blanca, ICG FA y Q-ICG (Nerup, en revisión).

Figura 2. El estómago restante (conducto gástrico) visto con luz blanca, luz infrarroja cercana (ICG FA) y con superposición Q-ICG.

Como ICG FA puede evaluar la microperfusión, creemos que tiene la posibilidad de mejorar la evaluación intraoperatoria de la integridad del tejido y, como tal, mejorar el plan quirúrgico y el resultado en pacientes que sufren disparos en las vísceras abdominales. También creemos que la herramienta de cuantificación proporcionada por Rigshospitalet ayudará aún más en la toma de decisiones quirúrgicas.

Objetivo Este estudio tiene como objetivo evaluar la viabilidad de la evaluación de la perfusión con ICG FA y Q-ICG visuales tradicionales.

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