Faisabilité et utilisabilité de l'angiographie fluorescente peropératoire avec le vert d'indocyanine dans les traumatismes abdominaux pénétrants

La prise en charge chirurgicale des lésions pénétrantes de l'intestin et de l'intestin fait débat depuis avant la seconde guerre mondiale [1-3]. La blessure est le plus souvent infligée par un coup de feu ou un coup de couteau. Différents systèmes de classification ont été proposés pour aider à déterminer la meilleure option opérationnelle : (i) Système de classement du silex (FGS) ; (ii) Index des traumatismes abdominaux pénétrants (PATI); (iii) Échelle des lésions coliques/rectales (CIS/RIS) ; et (iv) lésions coliques destructrices/non destructrices ; (v) Critères de Stone et Fabian [2,3,10-14].

Principalement, une lésion pénétrante de l'intestin peut être prise en charge par : (i) une réparation primaire (suture du trou dans l'intestin) ; (ii) dérivation primaire (l'intestin, au-dessus de la blessure, est amené à travers la paroi abdominale comme une "stomie") ou (iii) une opération primaire abrégée (laparotomie, où un saignement important est arrêté et les tissus détruits sont retirés) et réintervention planifiée , dans les 24 à 48 heures, pour un traitement définitif (traitement final, par exemple reconnexion des extrémités intestinales). Le concept d'intervention primaire abrégée, aussi appelée « Damage Control Surgery », est aujourd'hui bien établi en traumatologie [4-6]. Une opération de contrôle des dommages en ce qui concerne les lésions intestinales implique une résection/ablation primaire du segment intestinal affecté dans laquelle les extrémités intestinales restantes sont fermées et non connectées chirurgicalement (anastomosées) lors de la première opération.[4-9]. L'abdomen est laissé "ouvert" (l'incision à travers la paroi abdominale n'est pas suturée fermée mais recouverte d'un pansement provisoire), et une relaparotomie (ré-opération) est pratiquée une fois le patient stabilisé (au bout duquel la paroi abdominale est fermé), généralement après 24-48 h [4-9]. Au cours de la re-laparotomie, les intestins seront alors soit anastomosés (reconnectés), soit une stomie sera créée si l'intestin est jugé trop endommagé pour être reconnecté [4-9].

Les lésions coliques non destructrices (grades Flint 1 et 2 et grades CIS I à III) sont généralement traitées par une réparation primaire, qui implique l'identification, le débridement et la réparation par suture monocouche de la perforation, puis le pansement du site réparé avec de l'épiploon (un intra -couche abdominale de graisse et vaisseaux) [1,2,10,12]. La réparation primaire est généralement considérée comme la meilleure option dans ce contexte [1-3,28].

Les plaies destructrices du côlon (Flint grade 3 ou CIS grades IV et V) englobent les blessures qui nécessitent une résection segmentaire (des parties du gros intestin doivent être retirées) en raison de dommages importants ou d'une perte d'approvisionnement en sang ou des deux [10,12]. La prise en charge des plaies destructrices du côlon est moins claire et reste discutable. Cependant, la réparation primaire a été considérée comme une option sûre, tandis que la dérivation primaire a été choisie dans des cas particuliers [1-3,9,11,29-33]. Chez les patients instables ; ceux qui présentent un choc hypovolémique (perte de sang importante), un empoisonnement du sang dû à une fuite du contenu intestinal dans la cavité abdominale, une hypothermie systémique (température corporelle basse) et des lésions intra-abdominales complexes ; une laparotomie abrégée est considérée comme une ligne de conduite appropriée [7,11,30,32-34].

Dans les traumatismes coliques, le taux de fuite d'anastomose (la connexion entre les extrémités intestinales se rompt) est rapporté entre 4 et 27 % [34-37]. Une fuite au niveau de la vue de la connexion intestinale est une complication grave qui augmente considérablement la durée d'hospitalisation, augmente la morbidité du patient et a un impact négatif important sur la guérison du patient. Le taux de mortalité pour une fuite anastomotique autour de 10-15% [38,39]. Les facteurs associés à l'échec anastomotique comprennent des troubles immunitaires comorbides tels que le diabète sucré, le syndrome d'immunodéficience acquise, la cirrhose et une nécessité de transfusion de plus de six unités de sang [36]. D'autres facteurs de risque potentiels semblent être le choc, les blessures associées importantes et le retard de l'intervention [35,36].

Dans les blessures par arme à feu, les lésions tissulaires sont proportionnelles à divers facteurs : vitesse du projectile, -profil d'entrée, -calibre, -conception, distance parcourue dans le corps (les projectiles pénétrants transmettent leur énergie cinétique totale au corps, tandis que les projectiles perforants en transfèrent beaucoup moins ), les caractéristiques biologiques du tissu impacté et les mécanismes de rupture tissulaire (par ex. étirement, déchirement, écrasement) [40]. L'étendue des dommages dans les tissus entourant l'organe pénétré peut être difficile à évaluer, et malgré les améliorations dans le diagnostic et le traitement des blessures par balle abdominales, des taux élevés de mortalité et de morbidité sont toujours observés [15,16].

En conclusion, les lésions intestinales peuvent être difficiles à gérer. Une réparation primaire est préférable mais il existe un besoin d'outils de diagnostic plus précis aidant le chirurgien à accéder à l'étendue de la lésion intestinale. En outre, la réduction de l'étendue de l'ablation intestinale a une grande valeur pour le patient car des résections étendues peuvent entraîner des difficultés nutritionnelles même après la sortie.

Chirurgie guidée par fluorescence L'évaluation de l'apport sanguin intestinal est une tâche difficile, même pour les chirurgiens expérimentés. L'une des plus grandes préoccupations est l'approvisionnement en sang de l'anastomose (la connexion chirurgicale entre les extrémités intestinales) car un mauvais apport sanguin est considéré comme un facteur de risque important de fuite anastomotique [41-44]. Comme mentionné ci-dessus, une fuite anastomotique est une complication grave de la chirurgie gastro-intestinale et a un impact négatif significatif sur la récupération des patients avec un taux de mortalité pour une fuite anastomotique d'environ 10 à 15 % [38,39].

La chirurgie guidée par fluorescence (FGS) permet la visualisation de structures qui sont autrement cachées à l'œil nu. Un agent de contraste fluorescent est utilisé, le plus souvent du vert d'indocyanine (ICG), et en éclairant le tissu avec une lumière proche infrarouge, l'ICG excité peut être détecté par une caméra avec un filtre optique. L'ICG est un colorant tricarbocyanine avec très peu d'effets indésirables, une demi-vie courte et exclusivement métabolisé dans le foie et excrété sous forme inchangée dans la bile [45,46]. L'innocuité de l'ICG est bien établie et le contraste est utilisé en routine dans les contextes chirurgicaux du monde entier, tout comme il a gagné en popularité en chirurgie oncologique ces dernières années [45-47].

L'ICG se lie aux protéines plasmatiques dans le sang après injection intravasculaire, et en éclairant le tissu avec une lumière rouge proche infrarouge, l'intensité de fluorescence lors du premier passage dans le tissu est considérée comme proportionnelle au flux sanguin (perfusion). Cette visualisation en temps réel de la perfusion viscérale (flux sanguin vers un organe donné) peut réduire le taux de fuite anastomotique car une vascularisation inadéquate peut être détectée pendant l'opération [18-20]. De plus, l'option d'évaluation visuelle peropératoire du flux sanguin vers l'intestin, l'estomac et les tissus environnants, permettant une modification du plan chirurgical, peut éliminer la rupture ou la fuite anastomotique due à une vascularisation inadéquate malgré un apport sanguin satisfaisant à l'œil nu [20 ,21,48], (Figure 1).

Figure 1. A. Segment intestinal vu à l'œil nu. B. Évaluation du flux sanguin après injection d'ICG, vue avec la caméra infrarouge (ICG-FA). C. Une combinaison générée par ordinateur des images A et B ("superposition") permettant au chirurgien d'évaluer l'apport sanguin intestinal.

Dans une étude observationnelle prospective sur des patients atteints d'un cancer colorectal du côté gauche, l'angiographie par fluorescence (AF) ICG a modifié les décisions opératoires dans 34,5 % des cas (n = 111), c'est-à-dire que le site de résection a été adapté après une perfusion tissulaire évaluée avec ICG FA. De plus, l'utilisation de l'ICG FA a significativement réduit le taux de fuite anastomotique chez les patients subissant une chirurgie pour cancer colorectal [49]. Chez les patients subissant une œsophagectomie, l'utilisation de l'ICG FA avec intervention s'est avérée avoir une réduction du risque de complications de 69 % et un risque significativement réduit de fuites anatomiques [25].

Il a été démontré que l'utilisation de l'ICG FA améliore les résultats pour les patients et réduit les risques pour les patients dans les contextes électifs, cependant, il y a un grand besoin d'évaluation dans le contexte aigu/d'urgence. Le risque de complications, la morbidité et la mortalité des patients sont intrinsèquement plus élevés dans un contexte chirurgical d'urgence par rapport à un contexte électif/planifié [50]. Ainsi, il est possible de croire que l'utilisation de l'ICG FA dans un contexte d'urgence améliorera les résultats pour le patient et réduira le risque de complications. Il existe à ce jour peu de littérature sur l'utilisation de l'ICG FA dans un contexte d'urgence/de traumatologie. Cependant, une récente étude rétrospective de Karampinis et al. 2018 a considéré l'utilisation de l'ICG FA comme une technique réalisable et techniquement fiable chez les patients subissant une chirurgie d'urgence pour une ischémie mésentérique aiguë. Le vert d'indocyanine FA a fourni des informations supplémentaires concernant la perfusion intestinale dans 18 de leurs 53 cas (35 %). Chez 11 patients, la stratégie chirurgicale a été modifiée par une angiographie ICG, montrant une perfusion adéquate, et donc aucune indication de résection intestinale. Aucune autre résection n'a été pratiquée chez ces patients lors des laparotomies de deuxième et troisième regard [26]. En mars 2015, Green et al. ont présenté une revue rétrospective de tous les cas traumatiques et reconstructifs liés à la guerre utilisant l'utilisation peropératoire de l'angiographie au vert d'indocyanine au sein de l'armée américaine sur une période de trois ans [27]. Ils ont conclu que - L'angiographie fluorescente peropératoire est un outil objectif et utile pour évaluer diverses lésions traumatiques liées à la guerre [27].

Le Département de Gastroentérologie Chirurgicale, Rigshospitalet, Danemark, a développé un algorithme de quantification ICG qui a été validé et décrit précédemment [51]. Cet algorithme a maintenant été intégré dans une tablette à écran tactile, permettant des évaluations de perfusion quantitatives périopératoires en direct avec ICG (Q-ICG). Une carte à code couleur de l'intensité de la perfusion est fournie en superposition sur le tissu visualisé en lumière blanche (Figure 2). Dans une étude de faisabilité portant sur dix patients subissant une intervention chirurgicale pour un cancer de l'estomac, des altérations significatives des points de perfusion optimale sélectionnés par les chirurgiens ont été trouvées lors de la comparaison des points sélectionnés en lumière blanche, ICG FA et Q-ICG (Nerup, en revue).

Figure 2. L'estomac restant (conduit gastrique) vu par lumière blanche, lumière infrarouge proche (ICG FA) et avec superposition Q-ICG.

Comme l'ICG FA peut évaluer la micro-perfusion, nous pensons qu'elle a la possibilité d'améliorer l'évaluation peropératoire de l'intégrité tissulaire et ainsi d'améliorer le plan chirurgical et les résultats chez les patients souffrant de coups de feu dans les viscères abdominaux. Nous pensons également que l'outil de quantification fourni par Rigshospitalet aidera davantage la prise de décision chirurgicale.

Objectif Cette étude vise à évaluer la faisabilité de l'évaluation de la perfusion avec l'ICG visuel traditionnel, l'AF et le Q-ICG.

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