乳腺癌患者同侧腋窝淋巴结的多模式超声评估：一项 STARD 研究

背景技术乳腺癌 (BrCa) 是全世界女性中最常见的恶性肿瘤，其发病率和癌症相关死亡率都在持续上升 (1-3)。 准确评估 BrCa 患者腋窝淋巴结 (ALN) 的存在、范围和状态具有重要的预后价值，并且对于疾病分期和治疗计划至关重要 (4)。

历史上，腋窝淋巴结清扫术 (ALND) 和组织病理学用于 BrCa 分期，但不可避免地会出现短期和长期并发症，例如淋巴水肿、神经损伤、血清肿和感染 (5)。 之后，前哨淋巴结 (SLN) 活检 (SLNB) 逐渐取代了 ALND，尽管它具有侵入性、不可避免的假阴性结果和术后并发症，这些并发症远少于 ALND (6)。 根据美国肿瘤学会指南，如果 SLNB 结果为阴性，则不会进行进一步的解剖，因为在这种情况下进行 ALND 没有生存益处。 SLNB 结果阳性的患者传统上接受“完成”ALND (6,7)

灰阶超声 (US) 是一种非侵入性方法，在 ALNs 的术前评估和获取 BrCa 患者的样本中起着重要作用 (8-11)。 然而，美国依赖于运营商，主要关注淋巴结 (LN) 的形态学特征。 添加彩色多普勒超声 (CDU) 有助于评估脉管系统模式的存在和分布以及 ALN 的阻力指数 (RI) (11-13)。 尽管 US 和 CDU 的研究结果很有希望，但研究显示其敏感性和特异性的范围和差异非常大 (8-13)。

实时应变超声弹性成像 (UE) 是一种成像技术，它利用了长期确立的临床概念，即恶性病变通常比正常组织更硬。 硬度是 US 或 CDU 无法评估的特征 (14)，因此 UE 已被用于评估许多器官的病理变化，例如肝脏、乳房、甲状腺、肌肉、肾脏、前列腺和宫颈淋巴结（在 14 中进行了很好的审查）。 此外，UE 获得的弹性图是彩色编码图像，指示目标组织各部分的刚度差异。 这些彩色图或图像源自对沿辐射轴定向的有节奏手动压缩前后射频脉冲变化的分析。 此外，UE 图像与传统的灰度 US 同时生成，以确保精确获取同一节点的图像 (14)。 UE 也已用于评估 ALN，但结果多变且相互矛盾 (15,16)。 最近的两项荟萃分析得出结论，UE 可以在手术程序选择之前提供有关 ALN 评估的附加有用信息 (17,18)。

还尝试了其他成像方式，如乳房 X 线摄影、磁共振成像 (MRI)、多探测器计算机断层扫描 (CT)、正电子发射断层扫描 (PET-CT)，但它们的广泛使用受到灵敏度中等、特异性低、需要针对 ALN 评估、法律可用性、高成本和辐射危害的特殊协议 (19-25)。

多模态成像将两种或多种成像方式组合到一个系统中，以在临床诊断成像中产生比任何单独的传统成像更精确的细节。

目的 本研究旨在评估同步多模式超声工具（US、CDU、UE）在评估原发性 BrCa 患者同侧 ALN 的性质（良性或恶性）中的作用，并比较每种工具的诊断指数一起（组合方式）。 换句话说，在传统的灰度US和CDU中加入UE是否会提高它们的诊断准确性。

方法 A：研究类型：基于医院的前瞻性队列诊断研究 B：研究环境：Assiut 大学医院放射诊断科。

C：样本量计算：该研究将包括 30 名连续的原发性 BrCa 患者和通过腋窝常规/灰度超声 (US) 扫描可见的模糊性质的同侧 ALN。 在每个患者中，可以检查一个或多个淋巴结。

D：学习工具：所有参与者将接受以下内容：

I. 筛查腋窝的临床物理和灰度超声检查患者处于仰卧位，常规美国、CDU、UE 的经验丰富的放射科医师将使用灰度数字超声扫描仪（通用电气（GE） ，美国），配备 7.5-13 MHz 线性换能器将首先进行评估是否存在 ALN。 仅评估同侧腋窝区域。

二。 ALN 的常规（灰度）超声（美国）评分 将实施包含 5 个标准的灰度常规美国评分系统。 其中包括 1) 短轴 (S) 直径（S >7 毫米 = 1 分；S ≤7 毫米 = 0 分），2) 长轴与短轴 (L/S) 直径比（L/S；< 2 = 1 分；≥ 2 = 0 分），3) 肺门长轴与节长轴 (H/L) 直径比（H/L <0.5 = 1 分；H/L ≥ 0.5 = 0 分） . 4) 边界（不规则 = 1 分；规则 = 0 分），和 5) 皮质厚度（T > 3 毫米 = 1 分；T ≤ 3 毫米 = 0 分）。 当淋巴结无肺门区时，短轴径＞3mm，则认为皮质厚度≥3mm[26]，图2。

三、 ALNs 的彩色多普勒超声 (CDU) 检查 US 后，CDU 将如前所述 (11-13) 执行，并采取以下预防措施：1) 使用低壁过滤器和低速刻度能够检测慢流。 2) 将颜色增益调整到最大，以帮助更好地展示血流并避免噪声伪影。 3) 轻轻放置换能器，避免浅表血管受压而导致血管阻力增加。 彩色多普勒研究中的结内血流将分为 4 类：1）中心血流； 2）外围流量；或 3) 外周和中央混合，4) 无血流。 中央血管是那些只出现在肺门和肺门周围分支的血管。 外周血管是那些与肺门血管没有联系的外周血管。 具有外周和中央（混合）流动的淋巴结将被归类为混合。 如果检测到血管，将获得3个多普勒频谱波形，并计算它们的平均值并考虑为电阻率指数（RI）。 选择 RI 是因为它不依赖于声波的角度，因此，即使在小血管中也可以准确计算。 RI 计算如下： RI = 收缩期峰值速度 - 舒张末期速度/收缩期峰值速度

四、 ALNs UE 图像的应变超声弹性成像 (UE) 将使用基于 ALN 中可见肺门的低回声皮质区域（I 型）或所有无肺门的低回声淋巴结的百分比和分布的评分系统进行评估（模式二）。

在模式 I（带 Hila 的 LN）中，得分如下（26）：

1. 绿色部分几乎占据了整个皮质；
2. 蓝色部分占皮质的<50%；
3. 蓝色部分占大脑皮层的50%以上，绿色部分分散；
4. 蓝色部分几乎占据了整个皮质；
5. 蓝色部分几乎占据了整个皮层，在节点的边缘有一个绿色的环。

在模式 II（没有 Hila 的 LN）中，得分如下（26）：

1. 绿色部分几乎占据了整个皮质。
2. 蓝色部分占皮质的不到 50%。
3. 蓝色部分占据皮质50%以上，绿色部分零星分布
4. 蓝色部分几乎占据了整个皮质。
5. 蓝色部分几乎占据了整个皮质，节点的边缘有一个绿色的环。

UE 计算应变比 (SR)。 SR 是两个感兴趣区域 (ROI) A 和 B 的应变值之间的比率，其中 ROI-A 是节点内低回声区域最深的蓝色部分，ROI-B 是周围的软组织和脂肪组织在同一深度。

（SR = ROI-B 的应变值/ROI-A 的应变值）值得注意的是，SR 由某些设备内置的软件自动计算并显示在其监视器 (26) 上。

五、灰度US、CDU和UE的联合评价。 每个淋巴结的综合评价分数将是灰度US（5分）、CDU（1分）和UE（5分）分数的总和。 病理诊断将评估一个临界值。

六。 ALN 的超声引导 FNA 在完成上述 3 种超声检查后，在使用 5 ml 皮下 1% Xylocaine 的局部麻醉下，将由同一位放射科医生对所有可见的部位进行超声引导细针穿刺 (FNA) ALN 使用连接到 10 毫升塑料注射器的 20-22 号针头。 在 UE 的指导下，针头将按常规执行和先前描述的那样通过 3 次穿刺进入皮质 (27)。 当识别出 2 个或更多的异常逻辑节点时，看起来最可疑的节点将被吸出。 然后使用 95% 的酒精将样品铺展并固定在玻璃载玻片上，并风干用于病理学部门的 Pap & Diff-Quik（American Scientific Products，McGraw Park，IL，USA）染色，然后再进行检查。 LN 的最终病理诊断将由对影像学结果不知情的病理学家进行。 美国模式的结果将与 FNAC 的结果相关联。

E：数据管理和统计分析 数据收集将在输入 Microsoft Exel 2016 之前在预制的“数据收集表”（附录 1）中完成。 之后，将数据导出到社会科学统计包（SPSS）23.0版软件包（SPSS，Inc.，Chicago，IL，USA）中进行统计分析。 数字（连续）变量和分类变量的比较将分别并酌情使用 Wilcoxon 秩和检验或学生 t 检验和卡方或 Fisher 精确检验来完成。 将计算灵敏度、特异性、阳性预测值 (PPV)、阴性预测值 (NPV) 和准确性，以比较每种模式的诊断性能。 接受者操作特征 (ROC) 曲线 (AUC) 下的面积将使用 U 检验进行计算和比较。 所有截止值都将根据 ROC 曲线确定的最佳准确度来确定。 (P<0.05) 的概率值将被视为对所有测试具有统计显着性。 细胞病理学诊断将被视为参考金标准。

参考

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