Multimodale Ultraschalluntersuchung von ipsilateralen axillären Lymphknoten bei Patientinnen mit Brustkrebs: Eine STARD-Studie

HINTERGRUND Brustkrebs (BrCa) ist die häufigste bösartige Neubildung bei Frauen weltweit mit einem kontinuierlichen Anstieg sowohl der Inzidenz als auch der krebsbedingten Todesfälle (1-3). Die genaue Beurteilung des Vorhandenseins, der Ausdehnung und des Status axillärer Lymphknoten (ALNs) bei Patienten mit BrCa hat einen wichtigen prognostischen Wert und ist für die Krankheitsstadieneinteilung und Behandlungsplanung unerlässlich (4).

In der Vergangenheit wurden axilläre Lymphknotendissektion (ALND) und Histopathologie für das Staging von BrCa verwendet, jedoch mit unvermeidlichen kurz- und langfristigen Komplikationen wie Lymphödem, Nervenverletzung, Serom und Infektion (5). Danach hat die Sentinel-Lymphknoten (SLN)-Biopsie (SLNB) die ALND trotz ihres invasiven Charakters, unvermeidbarer falsch-negativer Ergebnisse und postoperativer Komplikationen, die weitaus geringer sind als bei ALND, allmählich ersetzt (6). Gemäß den Richtlinien der American Society of Oncology wird bei negativen SLNB-Ergebnissen keine weitere Dissektion durchgeführt, da es keinen Überlebensvorteil für die Durchführung von ALND in dieser Umgebung gibt. Patienten mit positiven SLNB-Ergebnissen werden traditionell einer „Abschluss“-ALND unterzogen (6,7)

Graustufen-Ultraschall (US) ist eine nicht-invasive Methode, die eine wichtige Rolle bei der präoperativen Beurteilung von ALNs und der Probenentnahme bei Patienten mit BrCa spielt (8-11). Der US ist jedoch vom Bediener abhängig und konzentriert sich hauptsächlich auf die morphologischen Merkmale der Lymphknoten (LNs). Die Zugabe von Farbdoppler-Ultraschall (CDU) hilft bei der Beurteilung des Vorhandenseins und der Verteilung von Gefäßmustern sowie des Widerstandsindex (RI) von ALNs (11-13). Trotz ihrer vielversprechenden Ergebnisse zeigten US- und CDU-Studien sehr große Bereiche und Variationen in Sensitivität und Spezifität (8-13).

Die Echtzeit-Strain-Ultraschall-Elastographie (UE) ist ein bildgebendes Verfahren, das sich das seit langem etablierte klinische Konzept zunutze macht, dass maligne Läsionen oft steifer sind als normales Gewebe. Die Steifheit, ein Merkmal, das weder von US noch CDU (14) und der UE beurteilt werden kann, wurde daher zur Beurteilung pathologischer Veränderungen in vielen Organen wie Leber, Brust, Schilddrüse, Muskel, Niere, Prostata und zervikalen LNs verwendet (Gut rezensiert in 14). Zusätzlich sind durch UE erhaltene Elastogramme farbcodierte Bilder, die Unterschiede in der Steifheit von Abschnitten eines Zielgewebes anzeigen. Diese Farbkarten oder Bilder entstehen aus der Analyse der Änderungen in den Hochfrequenzimpulsen vor und nach der entlang der Strahlungsachse gerichteten rhythmischen manuellen Kompression. Außerdem werden UE-Bilder gleichzeitig mit dem herkömmlichen Graustufen-US erzeugt, um sicherzustellen, dass Bilder desselben Knotens präzise erhalten werden (14). UE wurde auch zur Beurteilung von ALNs verwendet, jedoch mit unterschiedlichen und widersprüchlichen Ergebnissen (15,16). Zwei kürzlich durchgeführte Metaanalysen kamen zu dem Schluss, dass UE zusätzliche nützliche Informationen zur ALN-Beurteilung vor der Auswahl des chirurgischen Verfahrens liefern kann (17,18).

Andere bildgebende Verfahren wie Mammographie, Magnetresonanztomographie (MRT), Multi-Detektor-Computertomographie (CT), Positronen-Emissions-Tomographie (PET-CT) wurden ebenfalls ausprobiert, aber ihre breite Anwendung ist durch ihre mäßige Empfindlichkeit, geringe Spezifität, Notwendigkeit eines speziellen Protokolls für die Bewertung von ALNs, gesetzliche Verfügbarkeit, hohe Kosten und Strahlengefährdung (19-25).

Die multimodale Bildgebung kombiniert zwei oder mehr Bildgebungsmodalitäten in einem System, um Details in der klinischen diagnostischen Bildgebung zu erzeugen, die präziser sind als jede herkömmliche Bildgebung allein.

ZIELE Die vorliegende Studie soll die Rolle simultaner multimodaler sonographischer Instrumente (US, CDU, UE) bei der Bewertung der Natur (gutartig oder bösartig) von ipsilateralen ALNs bei Patienten mit primärem BrCa zusammen mit dem Vergleich der diagnostischen Indizes von jedem mit bewerten die von allen zusammen (kombinierte Modalitäten). Mit anderen Worten, ob das Hinzufügen von UE zu herkömmlichen Graustufen-US und CDU ihre diagnostische Genauigkeit erhöht oder nicht.

METHODEN A: Art der Studie: Eine prospektive diagnostische Kohortenstudie im Krankenhaus B: Studienumfeld: Abteilung für diagnostische Radiologie, Assiut University Hospitals.

C: Berechnung der Stichprobengröße: Die Studie umfasst 30 konsekutive Patienten mit primärem BrCa und ipsilateralen ALNs obskurer Art, die durch axillären konventionellen/Graustufen-Ultraschall (US)-Scan sichtbar sind. Bei jedem Patienten können ein oder mehrere LN untersucht werden.

D: Studienwerkzeuge: Alle Teilnehmer werden dem Folgenden unterzogen:

I. Screening klinisch-körperliche und Graustufen-Ultraschalluntersuchung der Axilla Bei Patienten in Rückenlage führt ein erfahrener Radiologe in konventionellen US, CDU, UE die körperliche klinische Untersuchung mit einem digitalen Graustufen-US-Scanner (General Electric (GE , USA), ausgestattet mit einem 7,5-13 MHz-Liner-Transducer, wird zuerst durchgeführt, um das Vorhandensein von ALNs zu beurteilen. Es wird nur die ipsilaterale Achselregion ausgewertet.

II. Herkömmlicher (Graustufen-)Ultraschall (US) Bewertung der ALNs Ein herkömmliches US-Grauskalen-Bewertungssystem mit 5 Kriterien wird implementiert. Dazu gehören 1) Durchmesser der kurzen Achse (S) (S > 7 mm = Punktzahl 1; S ≤ 7 mm = Punktzahl 0), 2) Durchmesserverhältnis von langer zu kurzer Achse (L/S) (L/S; < 2 = Wert 1; ≥ 2 = Wert 0), 3) Das Durchmesserverhältnis der langen Achse des Hilus zu der langen Achse des Knotens (H/L) (H/L <0,5 = Wert 1; H/L ≥ 0,5 = Wert 0) . 4) Grenze (unregelmäßig = Punktzahl 1; regelmäßig = Punktzahl 0) und 5) kortikale Dicke (T > 3 mm = Punktzahl 1; T ≤ 3 mm = Punktzahl 0). Wenn der Knoten keine Hilusregion hatte, wird die kortikale Dicke als ≥ 3 mm angesehen, wenn der Durchmesser der kurzen Achse > 3 mm beträgt (26) und Abbildung 2.

III. Farbdoppler-Ultraschall (CDU)-Untersuchung der ALNs Nach US wird CDU wie zuvor beschrieben (11-13) mit den folgenden Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt: 1) Verwendung eines Niedrigwandfilters und einer Niedriggeschwindigkeitsskala, um langsamen Fluss erkennen zu können. 2) Passen Sie die Farbverstärkung auf das Maximum an, um eine bessere Demonstration des Blutflusses zu unterstützen und Rauschartefakte zu vermeiden. 3) Platzieren Sie den Schallkopf vorsichtig, um eine Kompression der oberflächlichen Gefäße zu vermeiden, die zu einer Erhöhung des Gefäßwiderstands führen kann. Der intranodale Blutfluss in Farbdopplerstudien wird in 4 Kategorien eingeteilt: 1) zentraler Fluss; 2) peripherer Fluss; oder 3) Gemischter peripherer und zentraler, 4) fehlender Fluss. Zentrale Gefäße sind solche, die nur in den Hilus- und Peri-Hilar-Ästen erscheinen. Periphere Gefäße sind solche in der Peripherie, die keine Verbindung zum Hilusgefäß haben. Lymphknoten mit sowohl peripherem als auch zentralem (gemischtem) Fluss werden als gemischt gruppiert. Wenn Blutgefäße erkannt werden, werden 3 Doppler-Spektralwellenformen erhalten, und ihr Mittelwert wird berechnet und als Widerstandsindex (RI) betrachtet. Der RI wird gewählt, da er unabhängig vom Einschallwinkel ist und daher auch in kleinen Gefäßen genau berechnet werden kann. RI wird wie folgt berechnet: RI = systolische Spitzengeschwindigkeit – diastolische Endgeschwindigkeit/systolische Spitzengeschwindigkeit

IV. Die Belastungs-Ultraschall-Elastographie (UE) der ALNs UE-Bilder wird mit einem Bewertungssystem bewertet, das auf dem Prozentsatz und der Verteilung der echoarmen Kortexregionen mit einem sichtbaren Hilus in ALN ​​(Muster I) oder aller echoarmen Lymphknoten mit einem fehlenden Hilus basiert ( Muster II).

In Muster I (LN mit Hila) wird wie folgt gewertet (26):

1. der grüne Teil nahm fast die gesamte Rinde ein;
2. der blaue Anteil nimmt <50 % des Kortex ein;
3. der blaue Anteil nimmt >50 % des Kortex ein, wobei die grünen Anteile verstreut sind;
4. der blaue Teil nimmt fast den gesamten Kortex ein;
5. Der blaue Teil nimmt fast den gesamten Kortex ein, mit einem grünen Ring am Rand des Knotens.

In Muster II (LN ohne Hila) wird wie folgt gewertet (26):

1. Grüner Anteil, der fast die gesamte Rinde einnimmt.
2. Blauer Anteil, der weniger als 50 % des Kortex einnimmt.
3. Blauer Anteil, der mehr als 50 % der Rinde einnimmt, mit einem verstreuten grünen Anteil
4. Blauer Anteil, der fast den gesamten Kortex einnimmt.
5. Blauer Teil, der fast die gesamte Rinde einnimmt, mit einem grünen Ring am Rand des Knotens.

Berechnung des Dehnungsverhältnisses (SR) durch UE. Die SR ist ein Verhältnis zwischen dem Dehnungswert der beiden interessierenden Regionen (ROI) A und B, wobei ROI-A die tiefblauen Teile der echoarmen Regionen innerhalb der Knoten und ROI-B das umgebende Weich- und Fettgewebe ist in gleicher Tiefe.

(SR = Dehnungswert von ROI-B / Dehnungswert von ROI-A) Zu beachten ist, dass SR automatisch von der in bestimmte Geräte eingebauten Software berechnet und auf ihrem Monitor (26) angezeigt wird.

V. Kombinierte Auswertung der Graustufen US, CDU und UE. Die Punktzahl der kombinierten Bewertung für jeden Lymphknoten ist die Summe der Graustufen-US- (5 Punkte), der CDU- (1 Punkt) und der UE- (5 Punkte) Punktzahlen. Mit der pathologischen Diagnose wird ein Cut-off-Wert ausgewertet.

VI. Ultraschallgeführte FNA von den ALNs Nach Abschluss der oben genannten 3 sonographischen Modalitäten und unter Lokalanästhesie mit 5 ml subkutanem 1% Xylocain wird eine US-geführte Feinnadelaspiration (FNA) von demselben Radiologen für alle sichtbaren durchgeführt ALNs unter Verwendung von 20–22-Gauge-Nadeln, die an einer 10-ml-Plastikspritze befestigt sind. Unter UE-Anleitung wird die Nadel mit 3 Durchgängen in die Kortikalis eingeführt, wie routinemäßig durchgeführt und zuvor beschrieben (27). Wenn 2 oder mehr abnormale LNs identifiziert werden, wird der Knoten, der am verdächtigsten aussieht, aspiriert. Die Proben werden dann mit 95 %igem Alkohol auf Objektträgern verteilt und fixiert und für die Pap & Diff-Quik-Färbung (American Scientific Products, McGraw Park, IL, USA) in der Pathologieabteilung luftgetrocknet, bevor sie untersucht werden. Die endgültige pathologische Diagnose für die LNs wird von einem Pathologen gestellt, der für die Bildgebungsbefunde blind ist. Die Ergebnisse der US-Modalitäten werden mit den Ergebnissen der FNAC korreliert.

E: Datenverwaltung und statistische Analysen Die Datenerfassung erfolgt in einem vorgefertigten „Datenerfassungsformular“ (Anhang 1), bevor sie in Microsoft Exel 2016 eingegeben werden. Anschließend werden die Daten für die statistische Analyse in das Softwarepaket Statistical Package for Social Sciences (SPSS) Version 23.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) exportiert. Vergleiche numerischer (kontinuierlicher) Variablen und kategorialer Variablen werden unter Verwendung des Wilcoxon-Rangsummentests oder des Student-t-Tests bzw. des Chi-Quadrat- oder Fisher-Exakt-Tests und je nach Bedarf durchgeführt. Die Sensitivität, Spezifität, der positive Vorhersagewert (PPV), der negative Vorhersagewert (NPV) und die Genauigkeit werden berechnet, um die diagnostische Leistung jeder Modalität zu vergleichen. Die Flächen unter den Receiver Operating Characteristic (ROC)-Kurven (AUC) werden berechnet und mit dem U-Test verglichen. Alle Cutoff-Werte werden in Abhängigkeit von der besten Genauigkeit bestimmt, die durch ROC-Kurven identifiziert wird. Ein Wahrscheinlichkeitswert von (P < 0,05) gilt für alle Tests als statistisch signifikant. Als Referenz-Goldstandard gilt die zytopathologische Diagnose.

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