Évaluation échographique multimodale des ganglions lymphatiques axillaires ipsilatéraux chez les patientes atteintes d'un cancer du sein : une étude STARD

CONTEXTE Le cancer du sein (BrCa) est la tumeur maligne la plus courante chez les femmes dans le monde avec une augmentation continue de son incidence et des décès liés au cancer (1-3). Une évaluation précise de la présence, de l'étendue et de l'état des ganglions lymphatiques axillaires (ALN) chez les patients atteints de BrCa a une valeur pronostique importante et est essentielle pour la stadification de la maladie et la planification du traitement (4).

Historiquement, la dissection des ganglions lymphatiques axillaires (ALND) et l'histopathologie ont été utilisées pour déterminer le stade de la BrCa, mais avec des complications inévitables à court et à long terme telles que le lymphœdème, les lésions nerveuses, le sérome et l'infection (5). Par la suite, la biopsie du ganglion sentinelle (SLN) (SLNB) a progressivement remplacé l'ALND malgré son caractère invasif, ses résultats faux négatifs inévitables et ses complications postopératoires bien moindres que celles rencontrées avec l'ALND (6). Selon les directives de l'American Society of Oncology, si les résultats de la SLNB sont négatifs, aucune autre dissection n'est effectuée car il n'y a aucun avantage de survie à effectuer l'ALND dans ce contexte. Les patients avec des résultats positifs de SLNB subissent traditionnellement une ALND "complémentaire" (6,7)

L'échographie en échelle de gris (US) est une méthode non invasive qui joue un rôle important dans l'évaluation préopératoire des ALN et l'obtention d'échantillons chez les patients atteints de BrCa (8-11). Néanmoins, l'échographie dépend de l'opérateur et se concentre principalement sur les caractéristiques morphologiques des ganglions lymphatiques (LN). L'ajout de l'échographie Doppler couleur (CDU aide à évaluer la présence et la distribution du schéma vasculaire ainsi que l'indice de résistance (RI) des ALN (11-13). Malgré leurs résultats prometteurs, US et CDU, les études ont montré de très larges plages et variations de sensibilité et de spécificité (8-13).

L'élastographie par ultrasons de contrainte (UE) en temps réel est une technique d'imagerie qui utilise le concept clinique établi de longue date selon lequel les lésions malignes sont souvent plus rigides que les tissus normaux. La rigidité, une caractéristique qui ne peut être évaluée ni par les États-Unis ni par la CDU (14) et l'UE, a donc été utilisée pour évaluer les changements pathologiques dans de nombreux organes, tels que le foie, les seins, la thyroïde, les muscles, les reins, la prostate et les LN cervicaux. (Bien revu en 14). De plus, les élastogrammes obtenus par UE sont des images codées par couleur indiquant les différences de rigidité des parties d'un tissu cible. Ces cartes ou images en couleurs sont issues de l'analyse de l'évolution des impulsions radiofréquences avant et après la compression manuelle rythmique dirigée selon l'axe de rayonnement. De plus, les images UE sont produites simultanément avec les US à niveaux de gris conventionnels pour garantir que les images du même nœud sont obtenues avec précision (14). L'UE a également été utilisée pour évaluer les ALN, mais avec des résultats variables et contradictoires (15,16). Deux méta-analyses récentes ont conclu que l'UE peut fournir des informations supplémentaires utiles concernant l'évaluation de l'ALN avant la sélection de l'intervention chirurgicale (17,18).

D'autres modalités d'imagerie telles que la mammographie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM), la tomodensitométrie multi-détecteurs (CT), la tomographie par émission de positrons (PET-CT) ont également été essayées, mais leur large utilisation est limitée par leur sensibilité modérée, leur faible spécificité, besoin d'un protocole spécial pour l'évaluation des ALN, disponibilité de la loi, coût élevé et risque d'irradiation (19-25).

L'imagerie multimodale combine deux ou plusieurs modalités d'imagerie en un seul système pour produire des détails dans l'imagerie diagnostique clinique qui sont plus précis que n'importe quelle imagerie conventionnelle seule.

OBJECTIFS La présente étude est conçue pour évaluer le rôle des outils échographiques multimodaux simultanés (US, CDU, UE) dans l'évaluation de la nature (bénigne ou maligne) des GLA homolatéraux chez les patients atteints de BrCa primaire, ainsi que la comparaison des indices diagnostiques de chacun avec celle du tout-ensemble (modalités combinées). En d'autres termes, si l'ajout d'UE aux US et CDU conventionnels à échelle de gris augmentera ou non leur précision de diagnostic.

MÉTHODES A : Type d'étude : Une étude diagnostique prospective de cohorte en milieu hospitalier B : Contexte de l'étude : Département de radiologie diagnostique, Hôpitaux universitaires d'Assiut.

C : Calcul de la taille de l'échantillon : l'étude inclura 30 patients consécutifs atteints de BrCa primaire et d'ALN ipsilatéral de nature obscure visible par échographie axillaire conventionnelle/à échelle de gris (US). Chez chaque patient, un ou plusieurs LN peuvent être examinés.

D : Outils d'étude : tous les participants seront soumis aux éléments suivants :

I. Examen physique clinique de dépistage et examen échographique en échelle de gris de l'aisselle Avec les patients en décubitus dorsal, un radiologue expérimenté aux États-Unis conventionnels, CDU, UE effectuera l'examen clinique physique à l'aide d'un scanner américain numérique en échelle de gris (General Electric (GE , États-Unis), équipé d'un transducteur de revêtement de 7,5 à 13 MHz sera effectué en premier pour évaluer la présence d'ALN. Seule la région axillaire homolatérale sera évaluée.

II. Échographie conventionnelle (échelle de gris) (US) Cotation des ALN Un système de notation échographique conventionnelle à échelle de gris de 5 critères sera mis en œuvre. Ceux-ci incluent 1) le diamètre de l'axe court (S) (S > 7 mm = score 1 ; S ≤ 7 mm = score 0), 2) le rapport de diamètre de l'axe long sur l'axe court (L/S) (L/S ; < 2 = score 1 ; ≥ 2 = score 0), 3) Le rapport diamètre hile long axe/long axe (H/L) du hile (H/L < 0,5 = score 1 ; H/L ≥ 0,5 = score 0) . 4) Bordure (irrégulière = note 1 ; régulière = note 0), et 5) Épaisseur corticale (T > 3 mm = note 1 ; T ≤ 3 mm = note 0). Lorsque le nœud n'avait pas de région hilaire, l'épaisseur corticale sera considérée comme ≥ 3 mm lorsque le diamètre petit axe est > 3 mm (26) et Figure 2.

III. Examen par ultrasons Doppler couleur (CDU) des ALN Après l'US, le CDU sera effectué comme décrit précédemment (11-13) avec les précautions suivantes : 1) utilisation d'un filtre à paroi basse et d'une échelle à faible vitesse pour pouvoir détecter un débit lent. 2) ajustez le gain de couleur au maximum pour aider à une meilleure démonstration du flux sanguin et éviter les artefacts de bruit. 3) placez le transducteur doucement pour éviter la compression des vaisseaux superficiels qui peut entraîner une augmentation de la résistance vasculaire. Le flux sanguin intra-nodal dans les études Doppler couleur sera classé en 4 catégories : 1) flux central ; 2) flux périphérique ; ou 3) mixte périphérique et central, 4) flux absent. Les vaisseaux centraux sont ceux apparaissant uniquement dans les branches hilaires et péri-hilaires. Les vaisseaux périphériques sont ceux de la périphérie qui n'ont aucun lien avec le vaisseau hilaire. Les ganglions lymphatiques avec un flux périphérique et central (mixte) seront regroupés comme mixtes. Si des vaisseaux sanguins sont détectés, 3 formes d'onde spectrales Doppler seront obtenues, et leur moyenne sera calculée et considérée comme l'indice de résistivité (RI). Le RI est choisi car il ne dépend pas de l'angle d'insonation et, par conséquent, il peut être calculé avec précision même dans les petits vaisseaux. RI est calculé comme suit : RI = vitesse systolique maximale - vitesse télédiastolique/vitesse systolique maximale

IV. L'élastographie par ultrasons de contrainte (UE) des images ALNs UE sera évaluée avec un système de notation basé sur le pourcentage et la distribution des régions du cortex hypoéchogène avec un hile visible dans l'ALN (Pattern I) ou tous les ganglions lymphatiques hypoéchogènes avec un hile absent ( Modèle II).

Dans le modèle I (LN avec Hila), le score sera le suivant (26) :

1. la partie verte occupait presque tout le cortex ;
2. la partie bleue occupe <50 % du cortex ;
3. la partie bleue occupe > 50 % du cortex, avec les parties vertes dispersées ;
4. la partie bleue occupe presque tout le cortex ;
5. la partie bleue occupe presque tout le cortex, avec un anneau vert sur le bord du nœud.

Dans le modèle II (LN sans Hila), le score sera le suivant (26) :

1. Portion verte occupant presque tout le cortex.
2. Portion bleue occupant moins de 50% du cortex.
3. Partie bleue occupant plus de 50 % du cortex, avec une partie verte dispersée
4. Portion bleue occupant presque tout le cortex.
5. Portion bleue occupant la quasi-totalité du cortex, avec un anneau vert en bordure du nœud.

Calcul du Strain Ratio (SR) par UE. Le SR est un rapport entre la valeur de déformation des deux régions d'intérêt (ROI) A et B, où ROI-A est les parties bleues les plus profondes des régions hypoéchogènes dans les nœuds, et ROI-B est le tissu mou et adipeux environnant. à la même profondeur.

(SR = valeur de déformation de ROI-B / valeur de déformation de ROI-A) À noter, SR est automatiquement calculé par le logiciel intégré à certains équipements et affiché sur son écran (26).

V. Évaluation combinée des niveaux de gris US, CDU et UE. Le score de l'évaluation combinée pour chaque ganglion lymphatique sera la somme des scores US en échelle de gris (5 points), CDU (1 point) et UE (5 points). Une valeur seuil sera évaluée avec le diagnostic pathologique.

VI. FNA guidée par échographie des ALN Après la réalisation des 3 examens échographiques ci-dessus et sous anesthésie locale à l'aide de 5 ml de xylocaïne 1% sous-cutanée, une aspiration à l'aiguille fine (FNA) guidée par US sera effectuée par le même radiologue pour tous les examens visibles. ALN utilisant des aiguilles de calibre 20-22 attachées à une seringue en plastique de 10 ml. Sous la direction de l'UE, l'aiguille sera insérée dans le cortex en 3 passes comme cela est effectué en routine et décrit précédemment (27). Lorsque 2 LN anormaux ou plus sont identifiés, le nœud qui semble le plus suspect sera aspiré. Les échantillons seront ensuite étalés et fixés sur des lames de verre en utilisant de l'alcool à 95 % et séchés à l'air pour la coloration Pap & Diff-Quik (American Scientific Products, McGraw Park, IL, USA) dans le service de pathologie avant d'être examinés. Le diagnostic pathologique final des LN sera posé par un pathologiste ignorant les résultats de l'imagerie. Les résultats des modalités américaines seront corrélés avec les résultats du FNAC.

E : Gestion des données et analyses statistiques La collecte des données sera effectuée dans un "formulaire de collecte de données" préformé (annexe 1) avant d'être saisi dans Microsoft Exel 2016. Ensuite, les données seront exportées vers le progiciel statistique pour les sciences sociales (SPSS) version 23.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) pour l'analyse statistique. Les comparaisons des variables numériques (continues) et des variables catégorielles seront effectuées à l'aide du test de somme des rangs de Wilcoxon ou du test t de Student et du test du chi carré ou du test exact de Fisher, respectivement et selon le cas. La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP), la valeur prédictive négative (VPN) et la précision seront calculées pour comparer les performances diagnostiques de chaque modalité. Les aires sous les courbes des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) (AUC) seront calculées et comparées à l'aide du test U. Toutes les valeurs seuils seront déterminées en fonction de la meilleure précision identifiée par les courbes ROC. Une valeur de probabilité de (P<0,05) sera considérée comme statistiquement significative pour tous les tests. Le diagnostic cytopathologique sera considéré comme le gold standard de référence.

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