Multimodalna ocena ultrasonograficzna węzłów chłonnych pachowych po tej samej stronie u pacjentek z rakiem piersi: badanie STARD

WPROWADZENIE Rak piersi (BrCa) jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet na całym świecie, ze stałym wzrostem zarówno zachorowalności, jak i zgonów związanych z rakiem (1-3). Dokładna ocena obecności, rozległości i stanu węzłów chłonnych pachowych (ALN) u pacjentów z BrCa ma ważną wartość prognostyczną i jest niezbędna do oceny stopnia zaawansowania choroby i planowania leczenia (4).

W przeszłości do oceny stopnia zaawansowania BrCa stosowano rozwarstwienie węzłów chłonnych pachowych (ALND) i histopatologię, ale z nieuniknionymi krótko- i długoterminowymi powikłaniami, takimi jak obrzęk limfatyczny, uszkodzenie nerwów, seroma i infekcja (5). Następnie biopsja węzła wartowniczego (SLN) stopniowo zastąpiła ALND pomimo jej inwazyjnego charakteru, nieuniknionych wyników fałszywie ujemnych i powikłań pooperacyjnych, które są znacznie rzadsze niż w przypadku ALND (6). Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Onkologicznego, jeśli wyniki SLNB są ujemne, nie wykonuje się dalszych sekcji, ponieważ wykonanie ALND w tych warunkach nie zwiększa przeżycia. Pacjenci z dodatnimi wynikami SLNB tradycyjnie poddawani są „ukończeniu” ALND (6,7)

Ultrasonografia w skali szarości (USG) jest nieinwazyjną metodą, która odgrywa ważną rolę w przedoperacyjnej ocenie ALN i pozyskiwaniu próbek u pacjentów z BrCa (8-11). Niemniej jednak USG jest zależne od operatora i koncentruje się głównie na cechach morfologicznych węzłów chłonnych (LN). Dodanie ultrasonografii z kolorowym dopplerem (CDU) pomaga w ocenie obecności i rozmieszczenia układu naczyniowego oraz wskaźnika oporu (RI) ALN (11-13). Pomimo obiecujących wyników, badania US i CDU wykazały bardzo szerokie zakresy i różnice w czułości i swoistości (8-13).

Ultradźwiękowa elastografia odkształceniowa w czasie rzeczywistym (UE) to technika obrazowania, która wykorzystuje ugruntowaną koncepcję kliniczną, zgodnie z którą zmiany złośliwe są często sztywniejsze niż normalne tkanki. Sztywność, cecha, której nie można ocenić za pomocą USG ani CDU (14), a UE została wykorzystana do oceny zmian patologicznych w wielu narządach, takich jak wątroba, pierś, tarczyca, mięśnie, nerki, prostata i szyjne LN (Ładnie zrecenzowane w 14). Dodatkowo elastogramy uzyskane za pomocą UE są kodowanymi kolorami obrazami wskazującymi na różnice w sztywności fragmentów tkanki docelowej. Te kolorowe mapy lub obrazy powstają w wyniku analizy zmian impulsów o częstotliwości radiowej przed i po rytmicznej ręcznej kompresji skierowanej wzdłuż osi promieniowania. Ponadto obrazy UE są tworzone jednocześnie z konwencjonalnym US w skali szarości, aby zapewnić precyzyjne uzyskanie obrazów tego samego węzła (14). UE był również używany do oceny ALN, ale ze zmiennymi i sprzecznymi wynikami (15,16). W dwóch niedawnych metaanalizach stwierdzono, że UE może dostarczyć dodatkowych przydatnych informacji dotyczących oceny ALN przed wyborem procedury chirurgicznej (17,18).

Wypróbowano również inne metody obrazowania, takie jak mammografia, rezonans magnetyczny (MRI), wielodetektorowa tomografia komputerowa (CT), pozytonowa tomografia emisyjna (PET-CT), ale ich szerokie zastosowanie jest ograniczone przez ich umiarkowaną czułość, niską swoistość, potrzeba specjalnego protokołu oceny ALN, dostępność prawa, wysokie koszty i zagrożenie promieniowaniem (19-25).

Obrazowanie multimodalne łączy dwie lub więcej metod obrazowania w jeden system, aby uzyskać szczegółowe obrazowanie w diagnostyce klinicznej, które jest dokładniejsze niż jakiekolwiek samo obrazowanie konwencjonalne.

CELE Niniejsze badanie ma na celu ocenę roli jednoczesnych multimodalnych narzędzi ultrasonograficznych (USG, CDU, UE) w ocenie charakteru (łagodny lub złośliwy) ALN po tej samej stronie u pacjentów z pierwotną BrCa wraz z porównaniem wskaźników diagnostycznych każdego z że wszystko razem (modalności łączone). Innymi słowy, czy dodanie UE do konwencjonalnych US i CDU w skali szarości zwiększy ich dokładność diagnostyczną, czy nie.

METODY A: Rodzaj badania: Prospektywne kohortowe badanie diagnostyczne w szpitalu B: Miejsce badania: Zakład Radiologii Diagnostycznej Szpitala Uniwersyteckiego Assiut.

C: Obliczenie wielkości próby: Badanie obejmie 30 kolejnych pacjentów z pierwotnym BrCa i ALN po tej samej stronie o niejasnym charakterze, widocznych w badaniu ultrasonograficznym (USG) pod pachą konwencjonalnym/w skali szarości. U każdego pacjenta można zbadać jeden lub więcej LN.

D: Narzędzia do nauki: Wszyscy uczestnicy zostaną poddani następującym czynnościom:

I. Przesiewowe kliniczne badanie fizykalne i USG w skali szarości pachy U pacjentów w pozycji leżącej doświadczony radiolog w konwencjonalnej USG, CDU, UE przeprowadzi fizykalne badanie kliniczne przy użyciu cyfrowego skanera USG w skali szarości (General Electric (GE , USA), wyposażony w przetwornik liniowy 7,5-13 MHz, zostanie przeprowadzony jako pierwszy w celu oceny obecności ALN. Oceniany będzie tylko obszar pachowy po tej samej stronie.

II. Konwencjonalne USG (w skali szarości) Ocena ALN Zostanie wdrożony konwencjonalny USG w skali szarości składający się z 5 kryteriów. Obejmują one 1) średnicę osi krótkiej (S) (S >7 mm = punktacja 1; S ≤7 mm = punktacja 0), 2) stosunek średnicy osi długiej do krótkiej (L/S) (L/S; < 2 = wynik 1; ≥ 2 = wynik 0), 3) Stosunek średnicy osi długiej wnęki do osi długiej (H/L) wnęki (H/L) (H/L <0,5 = wynik 1; H/L ≥ 0,5 = wynik 0) . 4) Granica (nieregularna = punktacja 1; regularna = punktacja 0) i 5) Grubość kory (T >3 mm = punktacja 1; T ≤ 3 mm = punktacja 0). Gdy węzeł nie miał obszaru wnęki, grubość warstwy korowej będzie uważana za ≥ 3 mm, gdy średnica w osi krótkiej wynosi > 3 mm (26) i ryc. 2.

III. Badanie ALN za pomocą kolorowego dopplera (CDU) Po USG CDU zostanie przeprowadzone w sposób opisany wcześniej (11-13) z zachowaniem następujących środków ostrożności: 1) użycie filtra niskościennego i skali o niskiej prędkości, aby móc wykryć powolny przepływ. 2) dostosuj wzmocnienie kolorów do maksimum, aby pomóc lepiej zademonstrować przepływ krwi i uniknąć szumów. 3) delikatnie umieścić głowicę, aby uniknąć ucisku naczyń powierzchownych, co może prowadzić do wzrostu oporu naczyniowego. Wewnątrzwęzłowy przepływ krwi w badaniach kolorowego Dopplera zostanie podzielony na 4 kategorie: 1) przepływ centralny; 2) przepływ obwodowy; lub 3) Mieszane obwodowe i ośrodkowe, 4) brak przepływu. Naczynia centralne to te, które pojawiają się tylko w gałęziach wnękowych i okołownękowych. Naczynia obwodowe to te na obwodzie, które nie mają połączenia z naczyniem wnękowym. Węzły chłonne z przepływem zarówno obwodowym, jak i centralnym (mieszanym) zostaną zgrupowane jako mieszane. Jeśli naczynia krwionośne zostaną wykryte, zostaną uzyskane 3 przebiegi widmowe Dopplera, a ich średnia zostanie obliczona i uznana za wskaźnik oporu (RI). RI jest wybierany, ponieważ nie jest zależny od kąta naświetlania, dzięki czemu można go dokładnie obliczyć nawet w małych naczyniach. RI oblicza się w następujący sposób: RI = Szczytowa prędkość skurczowa — prędkość końcoworozkurczowa/szczytowa prędkość skurczowa

IV. Elastografia ultrasonograficzna odkształcenia (UE) obrazów ALN UE zostanie oceniona za pomocą systemu punktacji opartego na odsetku i rozmieszczeniu hipoechogenicznych obszarów kory z wnęką w ALN (Wzór I) lub wszystkich hipoechogenicznych węzłów chłonnych bez wnęki ( Wzór II).

W schemacie I (LN z Hilą) punktacja będzie następująca (26):

1. zielona część zajmowała prawie całą korę;
2. niebieska część zajmuje <50% kory;
3. część niebieska zajmuje > 50% kory, z rozproszonymi częściami zielonymi;
4. niebieska część zajmuje prawie całą korę;
5. niebieska część zajmuje prawie całą korę, z zielonym pierścieniem na krawędzi węzła.

We wzorze II (LN bez Hili) punktacja będzie następująca (26):

1. Zielona część zajmująca prawie całą korę.
2. Niebieska część zajmująca mniej niż 50% kory.
3. Niebieska część zajmująca ponad 50% kory z rozproszoną zieloną częścią
4. Niebieska część zajmująca prawie całą korę.
5. Niebieska część zajmująca prawie całą korę, z zielonym pierścieniem na krawędzi węzła.

Obliczanie współczynnika odkształcenia (SR) przez UE. SR to stosunek wartości odkształcenia dwóch obszarów zainteresowania (ROI) A i B, gdzie ROI-A to najgłębsze niebieskie części obszarów hipoechogenicznych w węzłach, a ROI-B to otaczająca tkanka miękka i tłuszczowa na tej samej głębokości.

(SR = wartość odkształcenia ROI-B / wartość odkształcenia ROI-A) Warto zauważyć, że SR jest automatycznie obliczane przez oprogramowanie wbudowane w określony sprzęt i wyświetlane na jego monitorze (26).

V. Łączna ocena USA, CDU i UE w skali szarości. Wynik połączonej oceny dla każdego węzła chłonnego będzie sumą wyników US w skali szarości (5 punktów), CDU (1 punkt) i UE (5 punktów). Wartość odcięcia zostanie oceniona wraz z rozpoznaniem patologicznym.

VI. BAC pod kontrolą USG z ALN Po wykonaniu powyższych 3 badań ultrasonograficznych, w znieczuleniu miejscowym z użyciem 5 ml podskórnej 1% ksylokainy, aspiracja cienkoigłowa (BAC) pod kontrolą USG zostanie wykonana przez tego samego radiologa dla wszystkich widocznych ALN za pomocą igieł o rozmiarze 20-22 połączonych z plastikową strzykawką o pojemności 10 ml. Pod kierownictwem UE igła zostanie wprowadzona do kory w 3 przejściach zgodnie z rutynowymi procedurami i wcześniej opisanymi (27). Gdy zostaną zidentyfikowane 2 lub więcej nieprawidłowych węzłów chłonnych, zaaspirowany zostanie węzeł, który wygląda najbardziej podejrzanie. Próbki zostaną następnie rozprowadzone i utrwalone na szkiełkach przy użyciu 95% alkoholu i wysuszone na powietrzu do barwienia Pap & Diff-Quik (American Scientific Products, McGraw Park, IL, USA) przed badaniem na Wydziale Patologii. Ostateczna patologiczna diagnoza LN zostanie postawiona przez patologa, który nie zna wyników badań obrazowych. Wyniki metod US będą skorelowane z wynikami FNAC.

E: Zarządzanie danymi i analizy statystyczne Gromadzenie danych zostanie przeprowadzone na wstępnie przygotowanym „Formularzu zbierania danych” (Załącznik 1) przed wprowadzeniem ich do programu Microsoft Exel 2016. Następnie dane zostaną wyeksportowane do pakietu oprogramowania Statistical Package for Social Sciences (SPSS) w wersji 23.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) w celu analizy statystycznej. Porównania zmiennych liczbowych (ciągłych) i zmiennych kategorycznych zostaną wykonane przy użyciu odpowiednio testu sumy rang Wilcoxona lub testu t-Studenta i testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Czułość, swoistość, dodatnia wartość predykcyjna (PPV), ujemna wartość predykcyjna (NPV) i dokładność zostaną obliczone w celu porównania wydajności diagnostycznej każdej modalności. Obszary pod krzywymi charakterystyki działania odbiornika (ROC) (AUC) zostaną obliczone i porównane za pomocą testu U. Wszystkie wartości odcięcia zostaną określone w zależności od najlepszej dokładności określonej przez krzywe ROC. Wartość prawdopodobieństwa (P<0,05) zostanie uznana za istotną statystycznie dla wszystkich testów. Diagnoza cytopatologiczna będzie uważana za złoty standard odniesienia.

BIBLIOGRAFIA

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Statystyki raka, 2019. CA Cancer J Clin. 2019;69(1):7-34.
2. DeSantis CE, Ma J, Gaudet MM i in. Statystyki dotyczące raka piersi, 2019 r. CA Cancer J Clin. 2019;69(6):438-451.
3. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Globalne statystyki raka 2018: szacunki GLOBOCAN dotyczące zachorowalności i śmiertelności na całym świecie dla 36 nowotworów w 185 krajach. CA Rak J Clin 2018;68:394-424.
4. Kleer CG, Sabel MS. Czynniki prognostyczne i predykcyjne w raku piersi. W: Kuerer HM, wyd. Chirurgia onkologiczna piersi Kuerera. Nowy Jork, NY: McGrawHill, 2010; 244.
5. Ivens D, Hoe AL, Podd TJ i in. Ocena chorobowości po całkowitym wypreparowaniu pachy. Br J Rak 1992;66:136-138.
6. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR i in. Wytyczne American Society of Clinical Oncology dotyczące biopsji węzła wartowniczego we wczesnym stadium raka piersi. J Clin Oncol. 2005;23(30):7703-7720.
7. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB i in. Techniczne wyniki resekcji węzła wartowniczego i konwencjonalnego rozwarstwienia węzłów chłonnych pachowych u pacjentów z klinicznie bez przerzutów do węzłów chłonnych: wyniki z randomizowanego badania III fazy NSABP B-32. Lancet Oncol 2007;8:881-888.
8. Britton, PD, Meroni S, Moscovici OC, et al. Zastosowanie biopsji gruboigłowej węzła pachowego pod kontrolą USG w ocenie stopnia zaawansowania wczesnego raka piersi. Eur Radiol 2009;19:561-569.
9. Choi YJ, Ko EY, Han BK i in. Cechy ultrasonograficzne wysokiej rozdzielczości przerzutów do węzłów chłonnych pachowych u chorych na raka piersi. Pierś 2009;18:119-122.
10. Alvarez S, Anorbe E, Alcorta P i in. Rola ultrasonografii w diagnostyce przerzutów do węzłów chłonnych pachowych w raku piersi: przegląd systematyczny. Am J Roentgenol 2006;186:1342-1348.
11. Choudhary J, Agrawal R, Mishra A, Nandwani R. Ocena ultrasonograficzna i kolorowego Dopplera pachowych węzłów chłonnych w raku piersi z korelacją histopatologiczną. Badanie naukowe Int J 2018;5(10):59-66.
12. Esen G, Gurses B, Yilmaz MH i in. Skala szarości i USG power Doppler w przedoperacyjnej ocenie przerzutów pachowych u chorych na raka piersi bez wyczuwalnych węzłów chłonnych. Eur Radiol. 2005;15(6):1215-1223.
13. Esen G. USG powierzchownych węzłów chłonnych. Eur J Radiol. 2006;58(3):345-359.
14. Sigrist RMS, Liau J, El Kaffas A, et al. Elastografia ultradźwiękowa: przegląd technik i zastosowań klinicznych. Teranostyka 2017; 7:1303-1329.
15. Tsai WC, Lin CK, Wei HK i in. Elastografia ultrasonograficzna poprawia czułość i swoistość pobierania próbek z pachy w raku piersi: badanie prospektywne. USG Med Biol 2013;39:941-949.
16. Park YM, Fornage BD, Benveniste AP i in. Elastografia odkształceniowa nieprawidłowych węzłów pachowych u chorych na raka piersi nie poprawia dokładności diagnostycznej w porównaniu z samą konwencjonalną ultrasonografią. AJR Am J Roentgenol 2014;203(6):1371-1378.
17. Wang RY, Zhang YW, Gao ZM, Wang XM. Rola sonoelastografii w ocenie węzłów chłonnych pachowych w raku piersi: przegląd systematyczny i metaanaliza. Clin Radiol 2020;75:320.e1-320.e7.
18. Tang GX, Xiao XY, Xu XL i in. Wartość diagnostyczna elastografii ultrasonograficznej w różnicowaniu łagodnych i złośliwych węzłów chłonnych pachowych: metaanaliza. Clin Radiol 2020;75:481.e9-481.e16.
19. Valente SA, Levine GM, Silverstein MJ i in. Dokładność przewidywania obecności węzłów chłonnych pachowych na podstawie badania fizykalnego, mammografii, ultrasonografii i rezonansu magnetycznego. Ann Surg Oncol 2012;19:1825-1830.
20. Kim WH, Kim HJ, Lee SM i in. Przedoperacyjna ocena stopnia zaawansowania węzłów pachowych za pomocą ultrasonografii i rezonansu magnetycznego: wartości predykcyjne cech ilościowych i semantycznych. Br J Radiol. 2018;91(1092):20180507.
21. Felipe VC, Graziano L, Barbosa PNVP i in. Wielodetektorowa tomografia komputerowa z dedykowanym protokołem dla lokoregionalnej oceny zaawansowania raka piersi: studium wykonalności. Diagnostyka (Bazylea). 2020;10(7):479.
22. Liang X, Yu J, Wen B i in. MRI i FDG-PET/CT oparta na ocenie przerzutów do węzłów chłonnych pachowych we wczesnym raku piersi: metaanaliza. Clin Radiol. 2017;72(4):295-301
23. Zhang X, Liu Y, Luo H, Zhang J. PET/CT i MRI do identyfikacji przerzutów do węzłów chłonnych pachowych u pacjentów z rakiem piersi: przegląd systematyczny i metaanaliza [opublikowano online przed drukiem, 21 czerwca 2020 r.]. Obrazowanie rezonansowe J Magn. 2020;10.1002/jmri.27246.
24. Marino MA, Avendano D, Zapata P i in. Obrazowanie węzłów chłonnych u pacjentów z pierwotnym rakiem piersi: współbieżne narzędzia diagnostyczne. Onkolog 2020;25:e231-e242.
25. Lowes S, Leaver A, Cox K i in. Ewoluujące techniki obrazowania do oceny zaawansowania węzłów chłonnych pachowych w raku piersi. Clin Radiol. 2018;73(4):396-409.
26. Xu Y, Bai X, Chen Y i in. Zastosowanie ultradźwięków elastografii czasu rzeczywistego w diagnostyce przerzutów do węzłów chłonnych pachowych u chorych na raka piersi. Przedstawiciel nauki 2018;8(1):10234.
27. Krishnamurthy S, Sneige N, Bedi DG i in. Rola aspiracji cienkoigłowej pod kontrolą USG nieokreślonych i podejrzanych węzłów chłonnych pachowych we wstępnej ocenie stopnia zaawansowania raka piersi. Rak. 2002;95(5):982-988.
28. https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/(Ostatni widziany 25,8,2020).