Mellrákos betegek ipszilaterális hónalji nyirokcsomóinak multimodális ultrahangos vizsgálata: STARD-tanulmány

HÁTTÉR Az emlőrák (BrCa) a nők leggyakoribb rosszindulatú daganata világszerte, mind incidenciája, mind a rákkal összefüggő halálozások száma folyamatosan emelkedik (1-3). Az axilláris nyirokcsomók (ALN) jelenlétének, kiterjedésének és állapotának pontos értékelése BrCa-ban szenvedő betegeknél fontos prognosztikai értékkel bír, és elengedhetetlen a betegség stádiumának meghatározásához és a kezelés megtervezéséhez (4).

Történelmileg az axilláris nyirokcsomó disszekciót (ALND) és a hisztopatológiát használták a BrCa stádiumának meghatározására, de elkerülhetetlenek olyan rövid és hosszú távú szövődményekkel, mint a lymphedema, idegsérülés, szeróma és fertőzés (5). Ezt követően az őrszem nyirokcsomó (SLN) biopszia (SLNB) fokozatosan felváltotta az ALND-t, annak ellenére, hogy invazív természete, elkerülhetetlen téves negatív eredményei és posztoperatív szövődményei sokkal kisebbek, mint az ALND esetében (6). Az American Society of Oncology Guidelines szerint, ha az SLNB-eredmények negatívak, nem történik további boncolgatás, mivel az ALND ilyen körülmények között történő végrehajtása nem jár túlélési előnyökkel. A pozitív SLNB eredménnyel rendelkező betegek hagyományosan az ALND "teljesítésén" mennek keresztül (6,7)

A szürkeskálás ultrahang (US) egy non-invazív módszer, amely fontos szerepet játszik az ALN-ek preoperatív értékelésében és a BrCa-s betegek mintavételében (8-11). Ennek ellenére az UH operátorfüggő, és főként a nyirokcsomók (LN) morfológiai jellemzőire összpontosít. Color-Doppler ultrahang (CDU) hozzáadása segít az érrendszeri mintázat jelenlétének és eloszlásának, valamint az ALN-ek rezisztív indexének (RI) (11-13) értékelésében. Ígéretes eredményeik ellenére az Egyesült Államokban és a CDU-ban végzett vizsgálatok igen széles tartományokat és eltéréseket mutattak ki az érzékenység és a specificitás tekintetében (8-13).

A valós idejű strain ultrahang elasztográfia (UE) egy képalkotó technika, amely azt a régóta bevált klinikai koncepciót használja, amely szerint a rosszindulatú elváltozások gyakran merevebbek, mint a normál szövetek. A merevséget, egy olyan jellemzőt, amelyet sem az USA, sem a CDU (14) és az UE nem tud felmérni, ezért számos szervben, például májban, emlőben, pajzsmirigyben, izomzatban, vesében, prosztatában és nyaki LN-ben előforduló kóros elváltozások értékelésére használták. (Szépen áttekintve a 14-ben). Ezenkívül az UE által kapott elasztogramok színkódolt képek, amelyek a célszövet egyes részei merevségében mutatkozó különbségeket jelzik. Ezek a színtérképek vagy képek a rádiófrekvenciás impulzusok változásának elemzéséből származnak a sugárzási tengely mentén irányított ritmikus kézi tömörítés előtt és után. Ezenkívül az UE-képek a hagyományos szürkeárnyalatos US-val egyidejűleg készülnek, hogy biztosítsák, hogy ugyanazon csomópont képei pontosan készüljenek (14). Az UE-t az ALN-ek értékelésére is használták, de változó és egymásnak ellentmondó eredményekkel (15,16). Két közelmúltbeli metaanalízis arra a következtetésre jutott, hogy az UE kiegészítő hasznos információkat nyújthat az ALN értékelésével kapcsolatban a műtéti eljárás kiválasztása előtt (17,18).

Más képalkotó módszereket is kipróbáltak, mint a mammográfia, mágneses rezonancia képalkotás (MRI), többdetektoros komputertomográfia (CT), pozitronemissziós tomográfia (PET-CT), de széles körű alkalmazásukat korlátozza mérsékelt érzékenységük, alacsony specificitásuk, speciális protokoll szükségessége az ALN-ek értékeléséhez, a törvényi elérhetőséghez, a magas költségekhez és a sugárveszélyhez (19-25).

A multimodális képalkotás két vagy több képalkotó módot egyesít egyetlen rendszerben, hogy a klinikai diagnosztikai képalkotás során olyan részleteket állítson elő, amelyek pontosabbak, mint bármely hagyományos képalkotás önmagában.

CÉLKITŰZÉSEK A jelen tanulmány célja, hogy felmérje a szimultán multimodális ultrahangos eszközök (US, CDU, UE) szerepét az ipszilaterális ALN-ek természetének (jó- vagy rosszindulatú) értékelésében primer BrCa-ban szenvedő betegeknél, valamint ezek diagnosztikai mutatóinak összehasonlítása az összességé (kombinált módozatok). Más szóval, az UE hozzáadása a hagyományos szürkeárnyalatos US-hoz és CDU-hoz növeli-e a diagnosztikai pontosságukat vagy sem.

A MÓDSZEREK: A vizsgálat típusa: Prospektív kohorsz diagnosztikai kórházi vizsgálat B: Vizsgálati környezet: Diagnosztikai Radiológiai Osztály, Assiut Egyetemi Kórházak.

C: Mintaméret számítása: A vizsgálatban 30 egymást követő beteg vesz részt, akiknek primer BrCa-ja és ipszilaterális ALN-je homályos természetű, ami axilláris hagyományos/szürkeskálás ultrahangos (US) vizsgálattal látható. Minden betegnél egy vagy több LN megvizsgálható.

D: Tanulmányi eszközök: Minden résztvevőnek a következőket kell alávetni:

I. A hónalj klinikai fizikális és szürkeskálás ultrahang vizsgálata Ha a betegek hanyatt fekszenek, a hagyományos US, CDU, UE területén tapasztalt radiológus végzi a fizikális klinikai vizsgálatot Gray-scale digitális US szkenner (General Electric (GE)) segítségével. 7,5-13 MHz-es vonali jelátalakítóval felszerelt, először az ALN-ek jelenlétének felmérésére kerül sor. Csak az azonos oldali axilláris régiót értékeljük.

II. Hagyományos (szürke-skálás) ultrahang (US) Az ALN-ek pontozása Egy 5 kritériumból álló, szürkeárnyalatos hagyományos amerikai pontozási rendszer kerül bevezetésre. Ezek közé tartozik 1) a rövid tengely (S) átmérője (S >7 mm = 1 pont; S ≤7 mm = 0 pont), 2) a hosszú-rövid tengely (L/S) átmérőaránya (L/S; < 2 = 1. pont; ≥ 2 = 0. pont), 3) A hilum hossztengelye és csomópontja közötti hossztengely (H/L) átmérőaránya (H/L <0,5 = 1; H/L ≥ 0,5 = 0) . 4) Szegély (szabálytalan = 1 pont; szabályos = 0 pont), és 5) kérgi vastagság (T > 3 mm = 1 pont; T ≤ 3 mm = 0 pont). Ha a csomópontnak nem volt hilar régiója, akkor a kérgi vastagságot ≥ 3 mm-nek tekintjük, ha a rövidtengely átmérője >3 mm (26) és 2. ábra.

III. Az ALN-ek színes Doppler ultrahangos (CDU) vizsgálata Utána a CDU-t a korábban leírtak szerint (11-13) hajtják végre, a következő óvintézkedésekkel: 1) alacsony falú szűrő és kis sebességű skála használata a lassú áramlás észlelése érdekében. 2) állítsa a színerősítést maximálisra a véráramlás jobb demonstrálása és a zajzavarok elkerülése érdekében. 3) óvatosan helyezze el a jelátalakítót, hogy elkerülje a felületes erek összenyomódását, ami az érellenállás növekedéséhez vezethet. Intra-csomóponti véráramlás színes Doppler-vizsgálatokat 4 kategóriába sorolunk: 1) központi áramlás; 2) perifériás áramlás; vagy 3) Vegyes perifériás és központi, 4) nincs áramlás. A központi erek azok, amelyek csak a hilaris és a perihilaris ágakban jelennek meg. A perifériás erek azok a perifériás erek, amelyeknek nincs kapcsolatuk a hilar errel. A perifériás és központi (vegyes) áramlású nyirokcsomók vegyesként lesznek csoportosítva. Ha vérereket észlelünk, 3 Doppler spektrális hullámformát kapunk, ezek átlagát kiszámítjuk, és az ellenállási indexnek (RI) tekintjük. Az RI-t azért választottuk, mert nem függ a besugárzás szögétől, így kis erekben is pontosan kiszámítható. Az RI kiszámítása a következőképpen történik: RI = szisztolés csúcssebesség – végső diasztolés sebesség/csúcs szisztolés sebesség

IV. Az ALN-ek nyúlási ultrahang-elasztográfiáját (UE) az ALN-képek nyúlási ultrahang-elasztográfiáját (UE) egy pontozási rendszerrel értékelik, amely a hipoechoiás kéregrégiók százalékos arányán és eloszlásán alapul, ahol az ALN-ben látható hilum (I. minta), vagy az összes hipoechoiás nyirokcsomó hiányzik. minta II).

Az I. mintában (LN Hilával) a pontozás a következő lesz (26):

1. a zöld rész majdnem az egész kéreget elfoglalta;
2. a kék rész a kéreg <50%-át foglalja el;
3. a kék rész a kéreg >50%-át foglalja el, a zöld részek szétszórtan;
4. a kék rész a kéreg szinte teljes részét elfoglalja;
5. a kék rész a kéreg szinte teljes részét elfoglalja, a csomópont szélén zöld gyűrűvel.

A II. mintában (LN Hila nélkül) a pontozás a következő lesz (26):

1. Zöld rész, amely a kéreg szinte egészét elfoglalja.
2. Kék rész, amely a kéreg kevesebb mint 50%-át foglalja el.
3. A kéreg több mint 50%-át elfoglaló kék rész, elszórt zöld résszel
4. Kék rész, amely szinte az egész kéreget elfoglalja.
5. Kék rész, amely szinte az egész kéreget elfoglalja, zöld gyűrűvel a csomópont szélén.

Az alakváltozási arány (SR) kiszámítása UE szerint. Az SR a két érdekes régió (ROI) A és B deformációs értékének aránya, ahol a ROI-A a csomópontokon belüli hipoechoikus régiók legmélyebb kék része, a ROI-B pedig a környező lágy és zsírszövet. ugyanabban a mélységben.

(SR = ROI-B alakváltozási értéke / ROI-A nyúlási értéke) Megjegyzendő, hogy az SR-t a bizonyos berendezésekbe épített szoftver automatikusan kiszámítja és megjeleníti a monitorán (26).

V. A szürkeárnyalatos US, CDU és UE kombinált értékelése. Az egyes nyirokcsomók kombinált értékelésének pontszáma a szürkeárnyalatos US (5 pont), a CDU (1 pont) és az UE (5 pont) pontszámainak összege. A patológiás diagnózissal egy határérték kerül értékelésre.

VI. Ultrahang-vezérelt FNA az ALN-ből A fenti 3 ultrahangos vizsgálat elvégzése után, helyi érzéstelenítésben, 5 ml szubkután 1%-os Xylocain-oldattal, az USA által irányított finomtű-aspirációt (FNA) ugyanaz a radiológus végez minden látható területen. ALN-ek 10 ml-es műanyag fecskendőhöz rögzített 20-22 gauge tűkkel. Az UE irányítása mellett a tűt a rutinszerűen végrehajtott és a korábban leírtak szerint háromszor be kell szúrni a kéregbe (27). Ha 2 vagy több rendellenes LN-t azonosít, a leggyanúsabbnak tűnő csomópont leszívásra kerül. A mintákat ezután szétterítik és üveglemezeken rögzítik 95%-os alkohollal, és levegőn szárítják a Pap & Diff-Quik (American Scientific Products, McGraw Park, IL, USA) festéshez a Patológiai Osztályon a vizsgálat előtt. Az LN-ek végső kóros diagnózisát a képalkotó leletekre elvakult patológus fogja felállítani. Az egyesült államokbeli módozatok eredményei összefüggenek az FNAC eredményeivel.

E: Adatkezelés és statisztikai elemzések Az adatgyűjtés egy előre elkészített „Adatgyűjtési űrlapon” (1. függelék) történik, mielőtt a Microsoft Exel 2016-ba kerülne. Ezt követően az adatokat a Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 23.0-s verziójú szoftvercsomagjába exportálják (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) statisztikai elemzés céljából. A numerikus (folyamatos) változók és a kategorikus változók összehasonlítása a Wilcoxon-féle rangösszeg-teszt vagy a Student-féle t-próba, illetve a Chi-négyzet vagy a Fisher-féle pontos teszt segítségével történik, és szükség szerint. Az érzékenység, a specifitás, a pozitív prediktív érték (PPV), a negatív prediktív érték (NPV) és a pontosság kiszámításra kerül az egyes modalitások diagnosztikai teljesítményének összehasonlítása érdekében. A vevő működési jellemzői (ROC) görbéi (AUC) alatti területek kiszámítása és összehasonlítása az U-teszt segítségével történik. Az összes határértéket a ROC görbék által azonosított legjobb pontosság függvényében határozzák meg. A (P<0,05) valószínűségi érték statisztikailag szignifikánsnak minősül minden teszt esetében. A citopatológiai diagnózist tekintjük referencia aranystandardnak.

IRODALOM

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Rákstatisztika, 2019. CA Cancer J Clin. 2019;69(1):7-34.
2. DeSantis CE, Ma J, Gaudet MM, et al. Mellrák statisztikák, 2019. CA Cancer J Clin. 2019;69(6):438-451.
3. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I és munkatársai. Globális rákstatisztikák 2018: GLOBOCAN becslések világszerte 36 rákos megbetegedésre, 185 országban. CA Cancer J Clin 2018;68:394-424.
4. Kleer CG, Sabel MS. Az emlőrák prognosztikai és prediktív tényezői. In: Kuerer HM, szerk. Kuerer emlősebészeti onkológiája. New York, NY: McGrawHill, 2010; 244.
5. Ivens D, Hoe AL, Podd TJ és mtsai. A teljes hónalj disszekcióból származó morbiditás felmérése. Br J. Cancer 1992;66:136-138.
6. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR és munkatársai. Az Amerikai Klinikai Onkológiai Társaság iránymutatásai az őrszem nyirokcsomó-biopsziához korai stádiumú emlőrákban. J Clin Oncol. 2005;23(30):7703-7720.
7. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB és mtsai. Az őrszem-nyirokcsomó-reszekció és a hagyományos hónalj-nyirokcsomó-disszekció technikai eredményei klinikailag csomó-negatív emlőrákban szenvedő betegeknél: az NSABP B-32 randomizált III. fázisú vizsgálat eredményei. Lancet Oncol 2007;8:881-888.
8. Britton, PD, Meroni S, Moscovici OC és mtsai. Ultrahanggal vezérelt hónaljcsomó-magbiopszia alkalmazása a korai emlőrák stádiumában. Eur Radiol 2009;19:561-569.
9. Choi YJ, Ko EY, Han BK és mások. Az axilláris nyirokcsomók metasztázisának nagy felbontású ultrahangos jellemzői emlőrákos betegeknél. Mell 2009;18:119-122.
10. Alvarez S, Añorbe E, Alcorta P és mtsai. A szonográfia szerepe az axilláris nyirokcsomó-metasztázisok diagnosztizálásában emlőrákban: szisztematikus áttekintés. Am. J. Roentgenol 2006;186:1342-1348.
11. Choudhary J, Agrawal R, Mishra A, Nandwani R. Ultrahang és color Doppler értékelés a hónaljnyirokcsomókról emlőkarcinómában hisztopatológiai korrelációval. Int J Scientific Study 2018;5(10):59-66.
12. Esen G, Gurses B, Yilmaz MH és munkatársai. Szürke skála és teljesítmény Doppler US a hónalj áttétek műtét előtti értékelésében olyan emlőrákos betegeknél, akiknél nincsenek tapintható nyirokcsomók. Eur Radiol. 2005;15(6):1215-1223.
13. Esen G. A felületes nyirokcsomók ultrahangja. Eur J Radiol. 2006;58(3):345-359.
14. Sigrist RMS, Liau J, El Kaffas A, et al. Ultrahang elasztográfia: technikák és klinikai alkalmazások áttekintése. Theranostics 2017; 7:1303-1329.
15. Tsai WC, Lin CK, Wei HK és mások. Az ultrahangos elasztográfia javítja a hónalj mintavételének érzékenységét és specifitását emlőrákban: prospektív tanulmány. Ultrasound Med Biol 2013;39:941-949.
16. Park YM, Fornage BD, Benveniste AP és mások. A mellrákos betegek abnormális hónaljcsomóinak feszülési elasztográfiája nem javítja a diagnosztikai pontosságot a hagyományos ultrahanggal összehasonlítva. AJR Am. J. Roentgenol 2014;203(6):1371-1378.
17. Wang RY, Zhang YW, Gao ZM, Wang XM. A sonoelasztográfia szerepe az axilláris nyirokcsomók értékelésében emlőrákban: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Clin Radiol 2020;75:320.e1-320.e7.
18. Tang GX, Xiao XY, Xu XL és mások. Az ultrahang elasztográfia diagnosztikai értéke a jóindulatú és rosszindulatú hónalji nyirokcsomók megkülönböztetésére: metaanalízis. Clin Radiol 2020;75:481.e9-481.e16.
19. Valente SA, Levine GM, Silverstein MJ és mtsai. A hónalji nyirokcsomók pozitivitásának előrejelzésének pontossága fizikális vizsgálattal, mammográfiával, ultrahanggal és mágneses rezonancia képalkotással. Ann Surg Oncol 2012;19:1825-1830.
20. Kim WH, Kim HJ, Lee SM és mások. Preoperatív hónaljcsomó staging ultrahanggal és mágneses rezonancia képalkotással: a kvantitatív és szemantikai jellemzők prediktív értékei. Br J Radiol. 2018;91(1092):20180507.
21. Felipe VC, Graziano L, Barbosa PNVP és társai. Multidetektoros komputertomográfia speciális protokollal a mellrák lokoregionális stádiumának meghatározásához: megvalósíthatósági tanulmány. Diagnosztika (Bázel). 2020;10(7):479.
22. Liang X, Yu J, Wen B és mtsai. Az axilláris nyirokcsomók metasztázisának MRI és FDG-PET/CT alapú értékelése korai emlőrákban: metaanalízis. Clin Radiol. 2017;72(4):295-301
23. Zhang X, Liu Y, Luo H, Zhang J. PET/CT és MRI az axilláris nyirokcsomó-metasztázisok azonosítására emlőrákos betegeknél: szisztematikus áttekintés és metaanalízis [megjelenés előtt online, 2020. június 21.]. J Magn Reson képalkotás. 2020;10.1002/jmri.27246.
24. Marino MA, Avendano D, Zapata P és munkatársai. Nyirokcsomó-képalkotás primer emlőrákban szenvedő betegeknél: egyidejű diagnosztikai eszközök. Az Onkológus 2020;25:e231-e242.
25. Lowes S, Leaver A, Cox K et al. Fejlődő képalkotó technikák a hónalj nyirokcsomóinak stádiumba állítására emlőrákban. Clin Radiol. 2018;73(4):396-409.
26. Xu Y, Bai X, Chen Y és mtsai. A valós idejű elasztográfiai ultrahang alkalmazása emlőrákos betegek hónalji nyirokcsomó-metasztázisainak diagnosztizálásában. Sci Rep. 2018;8(1):10234.
27. Krishnamurthy S, Sneige N, Bedi DG et al. A meghatározatlan és gyanús hónalji nyirokcsomók ultrahangvezérelt finomtűs aspirációjának szerepe az emlőkarcinóma kezdeti stádiumában. Rák. 2002;95(5):982-988.
28. https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/(Utolsó látható: 2020.8.25).