Evaluación ultrasonográfica multimodal de los ganglios linfáticos axilares homolaterales en pacientes con cáncer de mama: un estudio STARD

ANTECEDENTES El cáncer de mama (BrCa) es la neoplasia maligna más frecuente en las mujeres de todo el mundo, con un aumento continuo tanto de su incidencia como de las muertes relacionadas con el cáncer (1-3). La evaluación precisa de la presencia, extensión y estado de los ganglios linfáticos axilares (ALN) en pacientes con BrCa tiene un valor pronóstico importante y es esencial para la estadificación de la enfermedad y la planificación del tratamiento (4).

Históricamente, la disección de los ganglios linfáticos axilares (ALND, por sus siglas en inglés) y la histopatología se usaban para la estadificación del BrCa, pero con complicaciones inevitables a corto y largo plazo, como linfedema, lesión nerviosa, seroma e infección (5). Posteriormente, la biopsia del ganglio centinela (GC) (SLNB) ha reemplazado gradualmente a la ALND a pesar de su naturaleza invasiva, los resultados falsos negativos inevitables y las complicaciones postoperatorias, que son mucho menores que las encontradas con la ALND (6). De acuerdo con las Directrices de la Sociedad Estadounidense de Oncología, si los resultados de la SLNB son negativos, no se realiza más disección porque no hay beneficio de supervivencia para realizar la ALND en este entorno. Los pacientes con resultados positivos de SLNB tradicionalmente se someten a ALND "completa" (6,7)

La ecografía (US) en escala de grises es un método no invasivo que juega un papel importante en la evaluación preoperatoria de los ALN y en la obtención de muestras en pacientes con BrCa (8-11). Sin embargo, la ecografía depende del operador y se centra principalmente en las características morfológicas de los ganglios linfáticos (LN). La adición de ultrasonido Doppler color (CDU) ayuda a evaluar la presencia y distribución del patrón de vasculatura, así como el índice de resistencia (IR) de los ALN (11-13). A pesar de sus resultados prometedores, los estudios de US y CDU mostraron rangos y variaciones muy amplios en sensibilidad y especificidad (8-13).

La elastografía por ultrasonido (UE) de tensión en tiempo real es una técnica de imagen que utiliza el concepto clínico establecido desde hace mucho tiempo de que las lesiones malignas suelen ser más rígidas que los tejidos normales. La rigidez, una característica que no puede ser evaluada por US ni CDU (14) y la UE, por lo tanto, se ha utilizado para evaluar cambios patológicos en muchos órganos, como hígado, mama, tiroides, músculo, riñón, próstata y GL cervical. (Muy bien revisado en 14). Además, los elastogramas obtenidos por UE son imágenes codificadas por colores que indican las diferencias en la rigidez de las partes de un tejido objetivo. Estos mapas o imágenes en color surgen del análisis de los cambios en los impulsos de radiofrecuencia antes y después de la compresión manual rítmica dirigida a lo largo del eje de radiación. Además, las imágenes de UE se producen simultáneamente con los EE. UU. en escala de grises convencionales para garantizar que las imágenes del mismo nodo se obtengan con precisión (14). UE también se ha utilizado para evaluar los ALN, pero con resultados variables y contradictorios (15,16). Dos metanálisis recientes concluyeron que UE puede proporcionar información adicional útil sobre la evaluación de ALN antes de la selección del procedimiento quirúrgico (17,18).

También se probaron otras modalidades de imagen, como la mamografía, la resonancia magnética nuclear (RMN), la tomografía computarizada (TC) multidetector y la tomografía por emisión de positrones (PET-CT), pero su amplio uso está limitado por su moderada sensibilidad, baja especificidad, necesidad de protocolo especial para evaluación de ALNs, disponibilidad de ley, alto costo y riesgo de radiación (19-25).

Las imágenes multimodales combinan dos o más modalidades de imágenes en un solo sistema para producir detalles en imágenes de diagnóstico clínico que son más precisos que cualquier imagen convencional sola.

OBJETIVOS El presente estudio está diseñado para evaluar el papel de las herramientas ecográficas multimodales simultáneas (US, CDU, UE) en la evaluación de la naturaleza (benigna o maligna) de los ALN ipsilaterales en pacientes con BrCa primario junto con la comparación de los índices de diagnóstico de cada uno con la de todos juntos (modalidades combinadas). En otras palabras, si agregar UE a US y CDU convencionales en escala de grises aumentará o no su precisión de diagnóstico.

MÉTODOS A: Tipo de estudio: Un estudio prospectivo de diagnóstico de cohorte basado en el hospital B: Lugar del estudio: Departamento de Radiología de Diagnóstico, Hospitales Universitarios de Assiut.

C: Cálculo del tamaño de la muestra: el estudio incluirá 30 pacientes consecutivos con BrCa primario y ALN ipsilaterales de naturaleza oscura visibles mediante ecografía axilar convencional/en escala de grises (US). En cada paciente, se pueden examinar uno o más LN.

D: Herramientas de estudio: Todos los participantes estarán sujetos a lo siguiente:

I. Examen físico clínico de detección y ecografía en escala de grises de la axila Con los pacientes en decúbito supino, un radiólogo experimentado en US convencional, CDU, UE realizará el examen físico clínico utilizando un escáner de US digital en escala de grises (General Electric (GE , EE. UU.), Equipado con un transductor de línea de 7,5-13 MHz, se realizará primero para evaluar la presencia de ALN. Solo se evaluará la región axilar ipsolateral.

II. Ultrasonido (US) convencional (en escala de grises) Puntuación de los ALN Se implementará un sistema de puntuación de US convencional en escala de grises de 5 criterios. Estos incluyen 1) Diámetro del eje corto (S) (S >7 mm = puntaje 1; S ≤7 mm = puntaje 0), 2) Relación de diámetro del eje largo a eje corto (L/S) (L/S; < 2 = puntuación 1; ≥ 2 = puntuación 0), 3) La relación del diámetro del eje largo del hilio al eje largo del ganglio (H/L) (H/L <0,5 = puntuación 1; H/L ≥ 0,5 = puntuación 0) . 4) Borde (irregular = puntaje 1; regular = puntaje 0), y 5) Grosor cortical (T >3 mm = puntaje 1; T ≤ 3 mm = puntaje 0). Cuando el ganglio no tuviera región hiliar, se considerará grosor cortical ≥ 3 mm cuando el diámetro del eje corto sea > 3 mm (26) y Figura 2.

tercero Examen de ultrasonido Doppler color (CDU) de los ALN Después de la ecografía, la CDU se realizará como se describió anteriormente (11-13) con las siguientes precauciones: 1) uso de filtro de pared baja y escala de baja velocidad para poder detectar flujo lento. 2) ajuste la ganancia de color al máximo para ayudar a una mejor demostración del flujo sanguíneo y evitar artefactos de ruido. 3) coloque el transductor con cuidado para evitar la compresión de los vasos superficiales que puede provocar un aumento de la resistencia vascular. El flujo sanguíneo intraganglionar en los estudios Doppler color se clasificará en 4 categorías: 1) flujo central; 2) flujo periférico; o 3) Periférico y central mixtos, 4) flujo ausente. Los vasos centrales son los que aparecen únicamente en las ramas hiliares y perihiliares. Los vasos periféricos son aquellos en la periferia que no tienen conexión con el vaso hiliar. Los ganglios linfáticos con flujo periférico y central (mixto) se agruparán como mixtos. Si se detectan vasos sanguíneos, se obtendrán 3 formas de onda espectrales Doppler, y su media se calculará y considerará como el índice de resistividad (IR). El RI se elige porque no depende del ángulo de insonación y, por lo tanto, se puede calcular con precisión incluso en vasos pequeños. RI se calcula de la siguiente manera: RI = Velocidad sistólica máxima - velocidad diastólica final/velocidad sistólica máxima

IV. Elastografía de ultrasonido (UE) de la tensión de las imágenes de UE de ALN se evaluará con un sistema de puntuación basado en el porcentaje y la distribución de las regiones de la corteza hipoecoica con un hilio visible en ALN ​​(Patrón I) o todos los ganglios linfáticos hipoecoicos con un hilio ausente ( Patrón II).

En el Patrón I (LN con Hila), la puntuación será la siguiente (26):

1. la porción verde ocupaba casi toda la corteza;
2. la porción azul ocupa <50% de la corteza;
3. la porción azul ocupa >50% de la corteza, con porciones verdes dispersas;
4. la porción azul ocupa casi toda la corteza;
5. la porción azul ocupa casi toda la corteza, con un anillo verde en el borde del nódulo.

En el patrón II (LN sin Hila), la puntuación será la siguiente (26):

1. Porción verde que ocupa casi toda la corteza.
2. Porción azul que ocupa menos del 50% de la corteza.
3. Porción azul que ocupa más del 50% de la corteza, con una porción verde dispersa
4. Porción azul que ocupa casi toda la corteza.
5. Porción azul que ocupa casi toda la corteza, con un anillo verde en el borde del nódulo.

Cálculo del Strain Ratio (SR) por UE. El SR es una relación entre el valor de tensión de las dos regiones de interés (ROI) A y B, donde ROI-A son las porciones azules más profundas de las regiones hipoecoicas dentro de los ganglios, y ROI-B es el tejido adiposo y blando circundante. a la misma profundidad.

(SR = valor de deformación de ROI-B / valor de deformación de ROI-A) Cabe señalar que el software integrado en ciertos equipos calcula automáticamente el SR y lo muestra en su monitor (26).

V. Evaluación combinada de US, CDU y UE en escala de grises. La puntuación de la evaluación combinada para cada ganglio linfático será la suma de las puntuaciones de la ecografía en escala de grises (5 puntos), la CDU (1 punto) y la UE (5 puntos). Se evaluará un valor de corte con el diagnóstico patológico.

VI. FNA guiada por ultrasonido de los ALN Después de completar los exámenes de las 3 modalidades ecográficas anteriores, y bajo anestesia local usando 5 ml de xilocaína subcutánea al 1%, el mismo radiólogo realizará una aspiración con aguja fina (FNA) guiada por ecografía para todos los visibles. ALN utilizando agujas de calibre 20-22 conectadas a una jeringa de plástico de 10 ml. Bajo la guía de la UE, la aguja se insertará en la corteza con 3 pases como se realiza de forma rutinaria y se describió previamente (27). Cuando se identifican 2 o más LN anormales, se aspirará el ganglio que parezca más sospechoso. Luego, las muestras se extenderán y fijarán en portaobjetos de vidrio con alcohol al 95 % y se secarán al aire para tinción Pap & Diff-Quik (American Scientific Products, McGraw Park, IL, EE. UU.) en el Departamento de Patología antes de ser examinadas. El diagnóstico anatomopatológico final de los LN lo realizará un patólogo que desconozca los hallazgos de las imágenes. Los resultados de las modalidades estadounidenses se correlacionarán con los resultados de la FNAC.

E: Gestión de datos y análisis estadísticos La recopilación de datos se realizará en un "Formulario de recopilación de datos" preformado (Apéndice 1) antes de ingresarse en Microsoft Exel 2016. Posteriormente, los datos se exportarán al paquete de software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 23.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE. UU.) para el análisis estadístico. Las comparaciones de variables numéricas (continuas) y variables categóricas se realizarán mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon o la prueba t de Student y la prueba de chi-cuadrado o exacta de Fisher respectivamente y según corresponda. Se calcularán la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN) y la precisión para comparar el rendimiento diagnóstico de cada modalidad. Las áreas bajo las curvas de características operativas del receptor (ROC) (AUC) se calcularán y compararán mediante la prueba U. Todos los valores de corte se determinarán según la mejor precisión identificada por las curvas ROC. Un valor de probabilidad de (P<0,05) se considerará estadísticamente significativo para todas las pruebas. El diagnóstico citopatológico se considerará como patrón oro de referencia.

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