Ipsilateraalisten kainaloimusolmukkeiden multimodaalinen ultraääniarvio rintasyöpäpotilailla: STARD-tutkimus

TAUSTA Rintasyöpä (BrCa) on yleisin naisten pahanlaatuinen kasvain maailmanlaajuisesti. Sekä sen ilmaantuvuus että syöpäkuolemat lisääntyvät jatkuvasti (1-3). Kainalon imusolmukkeiden (ALN) läsnäolon, laajuuden ja tilan tarkalla arvioinnilla BrCa-potilailla on tärkeä ennustearvo, ja se on välttämätöntä taudin stagingin ja hoidon suunnittelun kannalta (4).

Historiallisesti aksillaaristen imusolmukkeiden dissektiota (ALND) ja histopatologiaa käytettiin BrCa:n määrittämiseen, mutta väistämättömillä lyhyt- ja pitkäaikaisilla komplikaatioilla, kuten lymfaödeema, hermovaurio, serooma ja infektio (5). Myöhemmin vartijaimusolmuke (SLN) biopsia (SLNB) on vähitellen korvannut ALND:n huolimatta sen invasiivisesta luonteesta, väistämättömistä vääristä negatiivisista tuloksista ja leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista, jotka ovat paljon vähemmän kuin ALND:n yhteydessä (6). American Society of Oncology Guidelines:n mukaan, jos SLNB-tulokset ovat negatiivisia, enempää leikkausta ei tehdä, koska ALND:n suorittamisesta ei ole eloonjäämishyötyä tässä tilanteessa. Potilaat, joilla on positiiviset SLNB-tulokset, läpikäyvät perinteisesti ALND:n loppuun (6,7)

Harmaan asteikon ultraääni (US) on ei-invasiivinen menetelmä, jolla on tärkeä rooli ALN:iden preoperatiivisessa arvioinnissa ja näytteiden ottamisessa potilailta, joilla on BrCa (8-11). Siitä huolimatta US on operaattorista riippuvainen ja keskittyy pääasiassa imusolmukkeiden morfologisiin piirteisiin. Color-Doppler-ultraäänen (CDU) lisääminen auttaa arvioimaan verisuoniston kuvion olemassaoloa ja jakautumista sekä ALN-arvojen (11-13) resistiivistä indeksiä (RI). Huolimatta lupaavista tuloksista, US ja CDU, tutkimukset osoittivat hyvin laajat vaihteluvälit ja vaihtelut herkkyydessä ja spesifisyydessä (8-13).

Reaaliaikainen jännitysultraäänielastografia (UE) on kuvantamistekniikka, joka hyödyntää pitkään vakiintunutta kliinistä käsitettä, jonka mukaan pahanlaatuiset leesiot ovat usein jäykempiä kuin normaalit kudokset. Jäykkyyttä, ominaisuutta, jota USA tai CDU (14) ja UE ei voi arvioida, on siksi hyödynnetty patologisten muutosten arvioinnissa monissa elimissä, kuten maksassa, rinnassa, kilpirauhasessa, lihaksessa, munuaisessa, eturauhasessa ja kohdunkaulan LN:ssä. (Kivasti arvosteltu kohdassa 14). Lisäksi UE:n saamat elastogrammit ovat värikoodattuja kuvia, jotka osoittavat eroja kohdekudoksen osien jäykkyydessä. Nämä värikartat tai kuvat syntyvät analysoimalla radiotaajuisten impulssien muutoksia ennen ja jälkeen säteilyakselia pitkin suunnatun rytmisen manuaalisen puristuksen. Lisäksi UE-kuvia tuotetaan samanaikaisesti tavanomaisen harmaasävy-US:n kanssa sen varmistamiseksi, että kuvat saadaan tarkasti samasta solmusta (14). UE:ta on käytetty myös ALN:ien arvioinnissa, mutta vaihtelevin ja ristiriitaisin tuloksin (15,16). Kahdessa viimeaikaisessa meta-analyysissä pääteltiin, että UE voi tarjota hyödyllistä lisätietoa ALN-arvioinnista ennen kirurgisen toimenpiteen valintaa (17,18).

Muitakin kuvantamismenetelmiä, kuten mammografiaa, magneettikuvausta (MRI), monidetektoritietokonetomografiaa (CT), positroniemissiotomografiaa (PET-CT), kokeiltiin, mutta niiden laajaa käyttöä rajoittaa niiden kohtalainen herkkyys, alhainen spesifisyys, erityisprotokollan tarve ALN:ien arvioimiseksi, lain saatavuus, korkeat kustannukset ja säteilyvaara (19-25).

Multimodaalinen kuvantaminen yhdistää kaksi tai useampia kuvantamismenetelmiä yhdeksi järjestelmäksi tuottaakseen kliinisen diagnostisen kuvantamisen yksityiskohtia, jotka ovat tarkempia kuin mikään perinteinen kuvantaminen yksinään.

TAVOITTEET Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida samanaikaisten multimodaalisten sonografisten työkalujen (US, CDU, UE) roolia arvioitaessa ipsilateraalisten ALN:iden luonnetta (hyvänlaatuisia tai pahanlaatuisia) potilailla, joilla on primaarinen BrCa sekä vertaamalla kunkin diagnostisia indeksejä että kaikki yhdessä (yhdistetyt modaliteetit). Toisin sanoen, lisääkö UE:n lisääminen tavanomaisiin harmaasävyisiin US:ihin ja CDU:hin niiden diagnostista tarkkuutta vai ei.

MENETELMÄT A: Tutkimuksen tyyppi: Prospektiivinen kohorttidiagnostinen sairaalapohjainen tutkimus B: Tutkimusympäristö: Diagnostisen radiologian osasto, Assiutin yliopistolliset sairaalat.

C: Näytteen koon laskeminen: Tutkimukseen osallistuu 30 peräkkäistä potilasta, joilla on primaarinen BrCa ja ipsilateraaliset ALN-arvot, jotka ovat luonteeltaan epäselviä ja jotka näkyvät kainalossa perinteisellä/harmaasävy-ultraäänitutkimuksella (US). Jokaisella potilaalla voidaan tutkia yksi tai useampi LN.

D: Opintotyökalut: Kaikille osallistujille suoritetaan seuraavat:

I. Kainalon kliinisen fyysisen ja harmaasävyisen ultraäänitutkimuksen seulonta Kun potilaat ovat makuuasennossa, kokenut radiologi tavanomaisessa US, CDU, UE, suorittaa fyysisen kliinisen tutkimuksen käyttämällä harmaasävyistä digitaalista US-skanneria (General Electric (GE) , USA), joka on varustettu 7,5–13 MHz liner-muuntimella, suoritetaan ensin ALN:ien olemassaolon arvioimiseksi. Vain ipsilateraalinen kainaloalue arvioidaan.

II. Perinteinen (harmaasävy) ultraääni (US) ALN-pisteytys Harmaasävyinen perinteinen US-pisteytysjärjestelmä, jossa on 5 kriteeriä, otetaan käyttöön. Näitä ovat 1) lyhyen akselin (S) halkaisija (S >7 mm = pistemäärä 1; S ≤7 mm = pistemäärä 0), 2) pitkän ja lyhyen akselin (L/S) halkaisijasuhde (L/S; < 2 = pistemäärä 1; ≥ 2 = pistemäärä 0), 3) Hilumin pitkän akselin ja solmun pitkän akselin (H/L) halkaisijasuhde (H/L <0,5 = pistemäärä 1; H/L ≥ 0,5 = pistemäärä 0) . 4) Reuna (epäsäännöllinen = pistemäärä 1; säännöllinen = pistemäärä 0) ja 5) aivokuoren paksuus (T > 3 mm = pistemäärä 1; T ≤ 3 mm = pistemäärä 0). Kun solmussa ei ollut hilar-aluetta, aivokuoren paksuuden katsotaan olevan ≥ 3 mm, kun lyhyen akselin halkaisija on > 3 mm (26) ja kuva 2.

III. ALN:ien väridoppler-ultraäänitutkimus (CDU) Uh:n jälkeen CDU suoritetaan edellä kuvatulla tavalla (11-13) seuraavin varotoimenpitein: 1) matalaseinäsuodattimen ja matalan nopeuden asteikon käyttö hitaan virtauksen havaitsemiseksi. 2) Säädä värin vahvistus maksimiin auttaaksesi verenvirtauksen esittelyssä ja välttääksesi kohinaartefakteja. 3) aseta anturi varovasti välttääksesi pinnallisten verisuonten puristuminen, mikä voi johtaa verisuonten vastuksen lisääntymiseen. Solmunsisäinen verenvirtaus värillisissä Doppler-tutkimuksissa luokitellaan 4 luokkaan: 1) keskusvirtaus; 2) perifeerinen virtaus; tai 3) Sekoitettu perifeerinen ja keskus, 4) puuttuva virtaus. Keskussuonet ovat niitä, jotka esiintyvät vain hilarisissa ja perihilarisissa haaroissa. Perifeeriset verisuonet ovat niitä, joilla ei ole yhteyttä hilar-suoneen. Imusolmukkeet, joissa on sekä perifeerinen että keskusvirtaus (sekavirtaus), ryhmitellään sekoituksiksi. Jos verisuonia havaitaan, saadaan 3 Doppler-spektriaaltomuotoa, ja niiden keskiarvo lasketaan ja katsotaan resistanssiindeksiksi (RI). RI valitaan, koska se ei ole riippuvainen insonaatiokulmasta ja siksi se voidaan laskea tarkasti myös pienissä suonissa. RI lasketaan seuraavasti: RI = huippusystolinen nopeus - loppudiastolinen nopeus / huippusystolinen nopeus

IV. ALN:iden UE-kuvien jännitysultraäänielastografia (UE) arvioidaan pisteytysjärjestelmällä, joka perustuu hypoechoic-aiheen alueiden prosenttiosuuteen ja jakautumiseen, joissa on näkyvissä ALN (Kuvio I) tai kaikki hypoechoic-imusolmukkeet, joissa imusolmuke puuttuu ( Malli II).

Kuviossa I (LN ja Hila) pisteytys tapahtuu seuraavasti (26):

1. vihreä osa miehitti melkein koko aivokuoren;
2. sininen osa vie alle 50 % aivokuoresta;
3. sininen osa vie > 50 % aivokuoresta, ja vihreät osat ovat hajallaan;
4. sininen osa vie lähes koko aivokuoren;
5. sininen osa kattaa melkein koko aivokuoren, ja solmun reunassa on vihreä rengas.

Mallissa II (LN ilman Hilaa) pisteytys tapahtuu seuraavasti (26):

1. Vihreä osa, joka peittää melkein koko aivokuoren.
2. Sininen osa, joka kattaa alle 50 % aivokuoresta.
3. Sininen osa, joka kattaa yli 50 % aivokuoresta, ja hajallaan vihreä osa
4. Sininen osa, joka peittää melkein koko aivokuoren.
5. Sininen osa, joka peittää melkein koko aivokuoren, ja solmun reunassa on vihreä rengas.

Venymäsuhteen (SR) laskenta UE:n mukaan. SR on kahden mielenkiinnon kohteena olevan alueen (ROI) A ja B jännitysarvon suhde, jossa ROI-A on solmujen sisällä olevien hypoechoic-alueiden syvin siniset osat ja ROI-B on ympäröivä pehmeä ja rasvakudos. samalla syvyydellä.

(SR = ROI-B:n venymäarvo / ROI-A:n venymäarvo) Huomaa, että tiettyihin laitteisiin sisäänrakennettu ohjelmisto laskee SR:n automaattisesti ja näyttää sen monitorissa (26).

V. Harmaan asteikon USA:n, CDU:n ja UE:n yhdistetty arviointi. Kunkin imusolmukkeen yhdistetyn arvioinnin pistemäärä on harmaasävyjen US (5 pistettä), CDU (1 piste) ja UE (5 pistettä) tulosten summa. Raja-arvo arvioidaan patologisen diagnoosin yhteydessä.

VI. Ultraääniohjattu FNA ALN:ista Kun edellä mainitut 3 sonografista menetelmää koskevaa tutkimusta on suoritettu ja paikallispuudutuksessa käyttäen 5 ml ihonalaista 1 % ksylokaiinia, sama radiologi suorittaa US-ohjatun hienoneula-aspiraation (FNA) kaikille näkyville ALN:t 20-22 gaugen neuloilla, jotka on kiinnitetty 10 ml:n muoviruiskuun. UE:n ohjauksessa neula työnnetään aivokuoreen 3 kertaa rutiininomaisesti suoritetulla ja aiemmin kuvatulla tavalla (27). Kun 2 tai useampi epänormaali LN tunnistetaan, epäilyttävältä näyttävä solmu imetään. Näytteet levitetään ja kiinnitetään lasilevyille käyttäen 95 % alkoholia ja ilmakuivataan Pap & Diff-Quik (American Scientific Products, McGraw Park, IL, USA) värjäystä varten patologian osastolla ennen tutkimista. Lopullisen patologisen diagnoosin LN:ille tekee patologi, joka on sokeutunut kuvantamislöydöksille. Yhdysvaltain käytäntöjen tulokset korreloidaan FNAC:n tulosten kanssa.

E: Tiedonhallinta ja tilastolliset analyysit Tiedonkeruu tehdään valmiilla "tiedonkeruulomakkeella" (Liite 1) ennen kuin ne syötetään Microsoft Exel 2016:een. Sen jälkeen tiedot viedään Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 23.0 ohjelmistopakettiin (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) tilastollista analyysiä varten. Numeeristen (jatkuvien) muuttujien ja kategoristen muuttujien vertailut tehdään käyttämällä Wilcoxonin rank-summatestiä tai Studentin t-testiä ja vastaavasti Chi-Square- tai Fisherin tarkkaa testiä ja tarpeen mukaan. Herkkyys, spesifisyys, positiivinen ennustearvo (PPV), negatiivinen ennustearvo (NPV) ja tarkkuus lasketaan, jotta voidaan verrata kunkin modaliteetin diagnostista suorituskykyä. Vastaanottimen toimintakäyrien (ROC) alla olevat alueet (AUC) lasketaan ja verrataan U-testillä. Kaikki raja-arvot määritetään ROC-käyrien parhaan tarkkuuden mukaan. Todennäköisyysarvoa (P<0,05) pidetään tilastollisesti merkitsevänä kaikissa testeissä. Sytopatologista diagnoosia pidetään vertailukultastandardina.

VIITTEET

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Syöpätilastot, 2019. CA Cancer J Clin. 2019;69(1):7–34.
2. DeSantis CE, Ma J, Gaudet MM, et ai. Rintasyövän tilastot, 2019. CA Cancer J Clin. 2019;69(6):438-451.
3. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et ai. Globaalit syöpätilastot 2018: GLOBOCAN-arviot 36 syövän ilmaantumisesta ja kuolleisuudesta maailmanlaajuisesti 185 maassa. CA Cancer J Clin 2018;68:394-424.
4. Kleer CG, Sabel MS. Rintasyövän ennustavat ja ennustavat tekijät. Julkaisussa: Kuerer HM, toim. Kuererin rintakirurginen onkologia. New York, NY: McGrawHill, 2010; 244.
5. Ivens D, Hoe AL, Podd TJ, et ai. Sairastuvuuden arviointi täydellisestä kainaloiden dissektiosta. Br J Cancer 1992;66:136-138.
6. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et ai. American Society of Clinical Oncology -suositukset varhaisvaiheen rintasyövän vartioimusolmukkeiden biopsiaan. J Clin Oncol. 2005;23(30):7703-7720.
7. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et ai. Sentinelli-imusolmukeresektion ja tavanomaisen kainalo-imusolmukkeen dissektion tekniset tulokset potilailla, joilla on kliinisesti solmuke-negatiivinen rintasyöpä: tulokset NSABP B-32 satunnaistetusta vaiheen III tutkimuksesta. Lancet Oncol 2007;8:881-888.
8. Britton, PD, Meroni S, Moscovici OC, et ai. Ultraääniohjatun kainalosolmun ydinbiopsian käyttö varhaisen rintasyövän vaiheittaisessa vaiheessa. Eur Radiol 2009;19:561-569.
9. Choi YJ, Ko EY, Han BK, et ai. Korkean resoluution ultraääniominaisuudet kainaloimusolmukkeiden etäpesäkkeistä potilailla, joilla on rintasyöpä. Rinta 2009;18:119-122.
10. Alvarez S, Añorbe E, Alcorta P, et ai. Sonografian rooli kainaloiden imusolmukkeiden etäpesäkkeiden diagnosoinnissa rintasyövässä: systemaattinen katsaus. Am J. Roentgenol 2006; 186:1342-1348.
11. Choudhary J, Agrawal R, Mishra A, Nandwani R. Ultraääni- ja väri-Doppler-arviointi kainaloiden imusolmukkeista rintasyöpässä histopatologisella korrelaatiolla. Int J Scientific Study 2018;5(10):59-66.
12. Esen G, Gurses B, Yilmaz MH, et ai. Harmaasävy ja teho Doppler US kainalometastaasien ennen leikkausta arvioinnissa rintasyöpäpotilailla, joilla ei ole palpoitavia imusolmukkeita. Eur Radiol. 2005;15(6):1215-1223.
13. Esen G. Pinnallisten imusolmukkeiden ultraääni. Eur J Radiol. 2006;58(3):345-359.
14. Sigrist RMS, Liau J, El Kaffas A, et ai. Ultraäänielastografia: tekniikoiden ja kliinisten sovellusten katsaus. Theranostics 2017; 7:1303-1329.
15. Tsai WC, Lin CK, Wei HK, et ai. Sonografinen elastografia parantaa kainalonäytteenoton herkkyyttä ja spesifisyyttä rintasyövässä: prospektiivinen tutkimus. Ultrasound Med Biol 2013;39:941-949.
16. Park YM, Fornage BD, Benveniste AP, et ai. Epänormaalien kainalosolmukkeiden venymäelastografia rintasyöpäpotilailla ei paranna diagnostista tarkkuutta verrattuna pelkkään tavanomaiseen ultraäänitutkimukseen. AJR Am. J. Roentgenol 2014; 203(6):1371-1378.
17. Wang RY, Zhang YW, Gao ZM, Wang XM. Sonoelastografian rooli kainaloiden imusolmukkeiden arvioinnissa rintasyövässä: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Clin Radiol 2020;75:320.e1-320.e7.
18. Tang GX, Xiao XY, Xu XL, et ai. Ultraäänielastografian diagnostinen arvo hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten kainaloimusolmukkeiden erottamiseksi: meta-analyysi. Clin Radiol 2020;75:481.e9-481.e16.
19. Valente SA, Levine GM, Silverstein MJ, et ai. Kainalon imusolmukkeiden positiivisuuden ennustamisen tarkkuus fyysisellä tutkimuksella, mammografialla, ultraäänellä ja magneettikuvauksella. Ann Surg Oncol 2012;19:1825-1830.
20. Kim WH, Kim HJ, Lee SM, et ai. Preoperatiivinen kainalosolmukkeiden vaiheistus ultraäänellä ja magneettikuvauksella: kvantitatiivisten ja semanttisten ominaisuuksien ennustavat arvot. Br J Radiol. 2018;91(1092):20180507.
21. Felipe VC, Graziano L, Barbosa PNVP, et ai. Multidetector-tietokonetomografia, jossa on rintasyövän paikalliselle vaiheelle omistettu protokolla: Toteutettavuustutkimus. Diagnostiikka (Basel). 2020;10(7):479.
22. Liang X, Yu J, Wen B, et ai. MRI- ja FDG-PET/CT-pohjainen kainaloimusolmukkeiden etäpesäkkeiden arviointi varhaisessa rintasyövässä: meta-analyysi. Clin Radiol. 2017;72(4):295-301
23. Zhang X, Liu Y, Luo H, Zhang J. PET/CT ja MRI kainaloimusolmukkeiden metastaasien tunnistamiseen rintasyöpäpotilailla: Systemaattinen tarkistus ja meta-analyysi [julkaistu verkossa ennen painoa, 2020 kesäkuuta 21]. J Magn Reson Imaging. 2020;10.1002/jmri.27246.
24. Marino MA, Avendano D, Zapata P, et ai. Imusolmukkeiden kuvantaminen potilailla, joilla on primaarinen rintasyöpä: samanaikaiset diagnostiset työkalut. Onkologi 2020;25:e231-e242.
25. Lowes S, Leaver A, Cox K, et ai. Kehittyvät kuvantamistekniikat kainaloimusolmukkeiden asettamiseen rintasyövässä. Clin Radiol. 2018;73(4):396-409.
26. Xu Y, Bai X, Chen Y, et ai. Reaaliaikaisen elastografian ultraäänen käyttö kainaloimusolmukkeiden metastaasien diagnosoinnissa rintasyöpäpotilailla. Sci Rep. 2018;8(1):10234.
27. Krishnamurthy S, Sneige N, Bedi DG, et ai. Määrittämättömien ja epäilyttäviä kainaloimusolmukkeiden ultraääniohjatun hienoneulaisen aspiraation rooli rintasyövän alkuvaiheessa. Syöpä. 2002;95(5):982-988.
28. https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/(Viimeinen nähty 25.8.2020).