Multimodale echografische beoordeling van ipsilaterale axillaire lymfeklieren bij patiënten met borstkanker: een STARD-onderzoek

ACHTERGROND Borstkanker (BrCa) is wereldwijd het meest voorkomende maligne neoplasma bij vrouwen met een continue stijging van zowel de incidentie als het aantal aan kanker gerelateerde sterfgevallen (1-3). Nauwkeurige evaluatie van de aanwezigheid, omvang en status van axillaire lymfeklieren (ALN's) bij patiënten met BrCa heeft een belangrijke prognostische waarde en is essentieel voor ziektestadiëring en behandelplanning (4).

Historisch gezien werden okselklierdissectie (ALND) en histopathologie gebruikt voor het stadiëren van BrCa, maar met onvermijdelijke complicaties op korte en lange termijn zoals lymfoedeem, zenuwbeschadiging, seroom en infectie (5). Daarna heeft schildwachtklierbiopsie (SLN) (SLNB) geleidelijk ALND vervangen, ondanks de invasieve aard, de onvermijdelijke vals-negatieve resultaten en postoperatieve complicaties, die veel minder zijn dan die bij ALND (6). Volgens de richtlijnen van de American Society of Oncology wordt, als de SLNB-resultaten negatief zijn, geen verdere dissectie uitgevoerd omdat er geen overlevingsvoordeel is voor het uitvoeren van ALND in deze setting. Patiënten met positieve SLNB-resultaten ondergaan traditioneel een "voltooide" ALND (6,7)

Grijsschaal-echografie (US) is een niet-invasieve methode die een belangrijke rol speelt bij de preoperatieve evaluatie van ALN's en het verkrijgen van monsters bij patiënten met BrCa (8-11). Desalniettemin is US afhankelijk van de operator en richt het zich voornamelijk op de morfologische kenmerken van de lymfeklieren (LN's). Toevoeging van Color-Doppler Ultrasound (CDU helpt bij het beoordelen van de aanwezigheid en distributie van vasculatuurpatronen, evenals de weerstandsindex (RI) van ALN's (11-13). Ondanks hun veelbelovende resultaten toonden Amerikaanse en CDU-onderzoeken zeer brede spreidingen en variaties in gevoeligheid en specificiteit (8-13).

Real-time strain ultrasound elastography (UE) is een beeldvormingstechniek die gebruik maakt van het lang gevestigde klinische concept dat kwaadaardige laesies vaak stijver zijn dan normaal weefsel. De stijfheid, een kenmerk dat niet kan worden beoordeeld door de VS, noch door de CDU (14) en de UE, is daarom gebruikt om pathologische veranderingen in veel organen te beoordelen, zoals lever-, borst-, schildklier-, spier-, nier-, prostaat- en cervicale LN's (Mooi beoordeeld in 14). Bovendien zijn elastogrammen verkregen door UE kleurgecodeerde afbeeldingen die verschillen in stijfheid van delen van een doelweefsel aangeven. Deze kleurenkaarten of afbeeldingen komen voort uit analyse van de veranderingen in de radiofrequentie-impulsen voor en na de ritmische handmatige compressie gericht langs de stralingsas. Bovendien worden UE-afbeeldingen gelijktijdig met de conventionele grijsschaal-US geproduceerd om ervoor te zorgen dat afbeeldingen van hetzelfde knooppunt nauwkeurig worden verkregen (14). UE is ook gebruikt bij het beoordelen van ALN's, maar met variabele en tegenstrijdige resultaten (15,16). Twee recente meta-analyses concludeerden dat UE aanvullende nuttige informatie kan verschaffen over ALN-beoordeling voorafgaand aan de selectie van een chirurgische ingreep (17,18).

Andere beeldvormingsmodaliteiten zoals mammografie, magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), computertomografie met meerdere detectoren (CT), positronemissietomografie (PET-CT) werden ook geprobeerd, maar hun brede gebruik wordt beperkt door hun matige gevoeligheid, lage specificiteit, behoefte aan speciaal protocol voor ALN-beoordeling, wettelijke beschikbaarheid, hoge kosten en stralingsgevaar (19-25).

Multimodale beeldvorming combineert twee of meer beeldvormingsmodaliteiten in één systeem om details in klinische diagnostische beeldvorming te produceren die nauwkeuriger zijn dan enige conventionele beeldvorming alleen.

DOELSTELLINGEN De huidige studie is opgezet om de rol te beoordelen van gelijktijdige multimodale sonografische hulpmiddelen (VS, CDU, UE) bij het evalueren van de aard (goedaardig of kwaadaardig) van ipsilaterale ALN's bij patiënten met primaire BrCa, samen met het vergelijken van de diagnostische indices van elk met die van alles bij elkaar (gecombineerde modaliteiten). Met andere woorden, of het toevoegen van UE aan de conventionele grijsschaal US en CDU hun diagnostische nauwkeurigheid zal vergroten of niet.

METHODEN A: Soort onderzoek: een prospectief diagnostisch cohortonderzoek in een ziekenhuis B: Studiesetting: Afdeling Diagnostische Radiologie, Universitaire Ziekenhuizen van Assiut.

C: Berekening van de steekproefomvang: De studie omvat 30 opeenvolgende patiënten met primaire BrCa en ipsilaterale ALN's van onduidelijke aard zichtbaar door axillaire conventionele/grijswaarden echografie (US) scan. Bij elke patiënt kunnen een of meer LN worden onderzocht.

D: Studiehulpmiddelen: Alle deelnemers worden onderworpen aan het volgende:

I. Screening van klinisch fysiek en grijsschaal echografisch onderzoek van de oksel Bij patiënten in rugligging zal een ervaren radioloog in conventionele US, CDU, UE het lichamelijk klinisch onderzoek uitvoeren met behulp van een Gray-scale digitale US scanner (General Electric (GE) , VS), uitgerust met een 7,5-13 MHz liner-transducer, zal eerst worden uitgevoerd om de aanwezigheid van ALN's te beoordelen. Alleen het ipsilaterale okselgebied wordt geëvalueerd.

II. Conventionele (grijswaarden) echografie (VS) Scoren van de ALN's Er zal een conventioneel VS-scoresysteem met grijswaarden van 5 criteria worden geïmplementeerd. Deze omvatten 1) korte as (S) diameter (S >7 mm = score 1; S ≤7 mm = score 0), 2) lange-naar-korte as (L/S) diameterverhouding (L/S; < 2 = score 1; ≥ 2 = score 0), 3) De hilum lange as-tot-knoop lange as (H/L) diameterverhouding (H/L <0,5 = score 1; H/L ≥ 0,5 = score 0) . 4) Rand (onregelmatig = score 1; regelmatig = score 0), en 5) Corticale dikte (T >3 mm = score 1; T ≤ 3 mm = score 0). Wanneer de knoop geen hilair gebied had, wordt de corticale dikte beschouwd als ≥ 3 mm wanneer de diameter van de korte as > 3 mm is (26) en Afbeelding 2.

III. Color Doppler Ultrasound (CDU) onderzoek van de ALN's Na US zal CDU worden uitgevoerd zoals eerder beschreven (11-13) met de volgende voorzorgsmaatregelen: 1) gebruik van laagwandige filter en lagesnelheidsschaal om langzame stroming te kunnen detecteren. 2) pas de kleurversterking aan tot maximaal om een ​​betere bloedstroomdemonstratie te helpen en ruisartefacten te voorkomen. 3) plaats de transducer voorzichtig om oppervlakkige vaatcompressie te voorkomen, wat kan leiden tot een toename van de vasculaire weerstand. Intra-nodale bloedstroom in kleuren-Doppler-onderzoeken zal worden ingedeeld in 4 categorieën: 1) centrale stroom; 2) perifere stroming; of 3) gemengde perifere en centrale, 4) afwezige stroom. Centrale vaten zijn die welke alleen in zowel hilarische als peri-hilaire takken verschijnen. Perifere vaten zijn die in de periferie die geen verbinding hebben met het hilarische vat. Lymfeklieren met zowel perifere als centrale (gemengde) stroming worden gegroepeerd als gemengd. Als er bloedvaten worden gedetecteerd, worden 3 spectrale Doppler-golfvormen verkregen en hun gemiddelde wordt berekend en beschouwd als de weerstandsindex (RI). De RI wordt gekozen omdat deze niet afhankelijk is van de insonatiehoek en daarom zelfs in kleine vaten nauwkeurig kan worden berekend. RI wordt als volgt berekend: RI = systolische pieksnelheid - einddiastolische snelheid/systolische pieksnelheid

IV. Strain ultrasound elastography (UE) van de ALN's UE-beelden zullen worden geëvalueerd met een scoresysteem gebaseerd op het percentage en de verdeling van de hypoechoïsche cortexgebieden met een zichtbaar hilum in ALN ​​(patroon I) of alle hypoechoïsche lymfeklieren met een afwezig hilum ( Patroon II).

In patroon I (LN met Hila) is de score als volgt (26):

1. het groene gedeelte besloeg bijna de hele cortex;
2. het blauwe gedeelte beslaat <50% van de cortex;
3. het blauwe gedeelte beslaat> 50% van de cortex, met verspreid de groene delen;
4. het blauwe gedeelte beslaat bijna de hele cortex;
5. het blauwe gedeelte beslaat bijna de hele cortex, met een groene ring aan de rand van het knooppunt.

In patroon II (LN zonder Hila) is de score als volgt (26):

1. Groen gedeelte dat bijna de hele cortex beslaat.
2. Blauw gedeelte dat minder dan 50% van de cortex beslaat.
3. Blauw gedeelte dat meer dan 50% van de cortex beslaat, met een verspreid groen gedeelte
4. Blauw gedeelte dat bijna de hele cortex beslaat.
5. Blauw gedeelte dat bijna de hele cortex beslaat, met een groene ring aan de rand van het knooppunt.

Berekening van de rekverhouding (SR) door UE. De SR is een verhouding tussen de spanningswaarde van de twee interessegebieden (ROI) A en B, waarbij ROI-A de diepste blauwe delen zijn van de hypoechoïsche gebieden binnen de knooppunten, en ROI-B het omliggende zachte en vetweefsel is op dezelfde diepte.

(SR = spanningswaarde van ROI-B / spanningswaarde van ROI-A) Merk op dat SR automatisch wordt berekend door de software die in bepaalde apparatuur is ingebouwd en wordt weergegeven op de monitor (26).

V. Gecombineerde evaluatie van US, CDU en UE in grijstinten. De score van de gecombineerde evaluatie voor elke lymfeklier is de som van de grijsschaal US (5 punten), de CDU (1 punt) en de UE (5 punten) scores. Bij de pathologische diagnose wordt een afkapwaarde bepaald.

VI. Echogeleide FNA van de ALN's Na voltooiing van de bovenstaande 3 echografische modaliteitenonderzoeken, en onder lokale anesthesie met 5 ml subcutane 1% Xylocaine, zal US-geleide fijne naaldaspiratie (FNA) worden uitgevoerd door dezelfde radioloog voor alle zichtbare ALN's met naalden van 20-22 gauge bevestigd aan een plastic injectiespuit van 10 ml. Onder begeleiding van de UE wordt de naald met 3 passages in de cortex ingebracht, zoals routinematig wordt uitgevoerd en eerder is beschreven (27). Wanneer 2 of meer abnormale LN's worden geïdentificeerd, wordt het knooppunt dat er het meest verdacht uitziet, geaspireerd. Monsters worden vervolgens uitgespreid en gefixeerd op objectglaasjes met 95% alcohol en aan de lucht gedroogd voor Pap & Diff-Quik (American Scientific Products, McGraw Park, IL, VS) kleuring op de afdeling Pathologie voordat ze worden onderzocht. De uiteindelijke pathologische diagnose voor de LN's zal worden gesteld door een patholoog die blind is voor de beeldvormingsbevindingen. Resultaten van de Amerikaanse modaliteiten zullen gecorreleerd worden met de resultaten van de FNAC.

E: Gegevensbeheer en statistische analyses Het verzamelen van gegevens vindt plaats in een voorgevormd "Data Collection Form" (bijlage 1) voordat het wordt ingevoerd in Microsoft Exel 2016. Daarna worden de gegevens geëxporteerd naar het softwarepakket Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versie 23.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, VS) voor statistische analyse. Vergelijkingen van numerieke (continue) variabelen en categorische variabelen zullen worden gedaan met behulp van respectievelijk de Wilcoxon's rank sum test of Student's t-test en Chi-Square of Fisher's Exact test en indien van toepassing. De sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde (PPV), negatief voorspellende waarde (NPV) en nauwkeurigheid worden berekend om de diagnostische prestaties van elke modaliteit te vergelijken. De oppervlakten onder de curves (ROC)-curven (AUC) van de ontvanger worden berekend en vergeleken met behulp van de U-test. Alle afkapwaarden worden bepaald op basis van de beste nauwkeurigheid geïdentificeerd door ROC-curven. Een waarschijnlijkheidswaarde van (P<0,05) wordt voor alle tests als statistisch significant beschouwd. De cytopathologische diagnose zal worden beschouwd als de gouden referentiestandaard.

REFERENTIES

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Kankerstatistieken, 2019. CA Kanker J Clin. 2019;69(1):7-34.
2. DeSantis CE, Ma J, Gaudet MM, et al. Borstkankerstatistieken, 2019. CA Kanker J Clin. 2019;69(6):438-451.
3. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Wereldwijde kankerstatistieken 2018: GLOBOCAN-schattingen van incidentie en mortaliteit wereldwijd voor 36 kankers in 185 landen. CA Kanker J Clin 2018;68:394-424.
4. Kleer CG, Sabel MS. Prognostische en voorspellende factoren bij borstkanker. In: Kuerer HM, uitg. Kuerer's borstchirurgische oncologie. New York, NY: McGrawHill, 2010; 244.
5. Ivens D, Hoe AL, Podd TJ, et al. Beoordeling van de morbiditeit van volledige okseldissectie. Br J Kreeft 1992;66:136-138.
6. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. Richtlijnaanbevelingen van de American Society of Clinical Oncology voor schildwachtklierbiopsie bij borstkanker in een vroeg stadium. J Clin Oncol. 2005;23(30):7703-7720.
7. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Technische uitkomsten van schildwachtklierresectie en conventionele okselklierdissectie bij patiënten met klinisch kliernegatieve borstkanker: resultaten van de NSABP B-32 gerandomiseerde fase III-studie. Lancet Oncol 2007;8:881-888.
8. Britton, PD, Meroni S, Moscovici OC, et al. Gebruik van echogeleide okselklierbiopsie bij stadiëring van vroege borstkanker. Eur Radiol 2009;19:561-569.
9. Choi YJ, Ko EY, Han BK, et al. Ultrasonografische kenmerken met hoge resolutie van axillaire lymfekliermetastasen bij patiënten met borstkanker. Borst 2009;18:119-122.
10. Alvarez S, Añorbe E, Alcorta P, et al. De rol van echografie bij de diagnose van axillaire lymfekliermetastasen bij borstkanker: een systematische review. Am J Roentgenol 2006;186:1342-1348.
11. Choudhary J, Agrawal R, Mishra A, Nandwani R. Echografie en kleur Doppler-evaluatie van axillaire lymfeklieren bij borstcarcinoom met histopathologische correlatie. Int J Wetenschappelijke studie 2018;5(10):59-66.
12. Esen G, Gurses B, Yilmaz MH, et al. Grijsschaal en power Doppler US bij de preoperatieve evaluatie van okselmetastasen bij borstkankerpatiënten zonder voelbare lymfeklieren. Eur radiol. 2005;15(6):1215-1223.
13. Esen G. Echografie van oppervlakkige lymfeklieren. Eur J Radiol. 2006;58(3):345-359.
14. Sigrist RMS, Liau J, El Kaffas A, et al. Echografie-elastografie: overzicht van technieken en klinische toepassingen. Theranostiek 2017; 7:1303-1329.
15. Tsai WC, Lin CK, Wei HK, et al. Sonografische elastografie verbetert de gevoeligheid en specificiteit van axilla-bemonstering bij borstkanker: een prospectieve studie. Echografie Med Biol 2013;39:941-949.
16. Park YM, Fornage BD, Benveniste AP, et al. Rek-elastografie van abnormale okselklieren bij borstkankerpatiënten verbetert de diagnostische nauwkeurigheid niet in vergelijking met conventionele echografie alleen. AJR Am J Roentgenol 2014;203(6):1371-1378.
17. Wang RY, Zhang YW, Gao ZM, Wang XM. De rol van sonoelastografie bij de beoordeling van oksellymfeklieren bij borstkanker: een systematische review en meta-analyse. Clin Radiol 2020;75:320.e1-320.e7.
18. Tang GX, Xiao XY, Xu XL, et al. Diagnostische waarde van echografie-elastografie voor differentiatie van goedaardige en kwaadaardige oksellymfeklieren: een meta-analyse. Clin Radiol 2020;75:481.e9-481.e16.
19. Valente SA, Levine GM, Silverstein MJ, et al. Nauwkeurigheid van het voorspellen van oksellymfeklierpositiviteit door lichamelijk onderzoek, mammografie, echografie en magnetische resonantiebeeldvorming. Ann Surg Oncol 2012;19:1825-1830.
20. Kim WH, Kim HJ, Lee SM, et al. Preoperatieve axillaire stadiëring met echografie en magnetische resonantiebeeldvorming: voorspellende waarden van kwantitatieve en semantische kenmerken. Broer J Radiol. 2018;91(1092):20180507.
21. Felipe VC, Graziano L, Barbosa PNVP, et al. Multidetector-computertomografie met specifiek protocol voor locoregionale stadiëring van borstkanker: haalbaarheidsstudie. Diagnostiek (Basel). 2020;10(7):479.
22. Liang X, Yu J, Wen B, et al. Op MRI en FDG-PET/CT gebaseerde beoordeling van axillaire lymfekliermetastasen bij vroege borstkanker: een meta-analyse. Clin Radiol. 2017;72(4):295-301
23. Zhang X, Liu Y, Luo H, Zhang J. PET/CT en MRI voor het identificeren van axillaire lymfekliermetastasen bij borstkankerpatiënten: systematische review en meta-analyse [online gepubliceerd voorafgaand aan print, 21 juni 2020]. J Magn Reson-beeldvorming. 2020;10.1002/jmri.27246.
24. Marino MA, Avendano D, Zapata P, et al. Lymfeklierbeeldvorming bij patiënten met primaire borstkanker: gelijktijdige diagnostische hulpmiddelen. De oncoloog 2020;25:e231-e242.
25. Lowes S, Leaver A, Cox K, et al. Evoluerende beeldvormingstechnieken voor het stadiëren van oksellymfeklieren bij borstkanker. Clin Radiol. 2018;73(4):396-409.
26. Xu Y, Bai X, Chen Y, et al. Toepassing van real-time elastografie-echografie bij de diagnose van axillaire lymfekliermetastasen bij borstkankerpatiënten. Wetenschappelijk Rep. 2018;8(1):10234.
27. Krishnamurthy S, Sneige N, Bedi DG, et al. De rol van echogeleide aspiratie met fijne naalden van onbepaalde en verdachte axillaire lymfeklieren bij de initiële stadiëring van mammacarcinoom. Kanker. 2002;95(5):982-988.
28. https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/(Laatste gezien op 25-8-2020).