Multimodal ultrasonografisk vurdering av ipsilaterale aksillære lymfeknuter hos pasienter med brystkreft: En STARD-studie

BAKGRUNN Brystkreft (BrCa) er den vanligste ondartede neoplasmen hos kvinner over hele verden, med en kontinuerlig økning i både forekomsten og kreftrelaterte dødsfall (1-3). Nøyaktig evaluering av tilstedeværelse, omfang og status av aksillære lymfeknuter (ALN) hos pasienter med BrCa har en viktig prognostisk verdi, og er avgjørende for sykdomsstadie og behandlingsplanlegging (4).

Historisk ble aksillær lymfeknutedisseksjon (ALND) og histopatologi brukt for stadieinndeling av BrCa, men med uunngåelige kort- og langtidskomplikasjoner som lymfødem, nerveskade, seroma og infeksjon (5). Etterpå har sentinel lymfeknute (SLN) biopsi (SLNB) gradvis erstattet ALND til tross for dens invasive natur, uunngåelige falske negative resultater og postoperative komplikasjoner, som er langt mindre enn de man møter med ALND (6). I følge retningslinjer fra American Society of Oncology, hvis SLNB-resultatene er negative, blir det ikke gjort ytterligere disseksjon fordi det ikke er noen overlevelsesfordel for å utføre ALND i denne innstillingen. Pasienter med positive SLNB-resultater gjennomgår tradisjonelt «fullføring» ALND (6,7)

Gråskala ultralyd (US) er en ikke-invasiv metode som spiller en viktig rolle i preoperativ evaluering av ALN og innhenting av prøver hos pasienter med BrCa (8-11). Ikke desto mindre er US operatøravhengig og fokuserer hovedsakelig på de morfologiske egenskapene lymfeknuter (LNs). Tillegg av farge-doppler-ultralyd (CDU hjelper til med å vurdere tilstedeværelsen og distribusjonen av vaskulaturmønster samt resistiv indeks (RI) til ALN (11-13). Til tross for deres lovende resultater, USA og CDU, viste studier svært store spennvidder og variasjoner i sensitivitet og spesifisitet (8-13).

Sanntidsbelastnings-ultralyd-elastografi (UE) er en bildebehandlingsteknikk som bruker det lenge etablerte kliniske konseptet om at ondartede lesjoner ofte er stivere enn normalt vev. Stivheten, en egenskap som ikke kan vurderes av USA eller CDU (14) og UE har derfor blitt brukt til å vurdere patologiske endringer i mange organer, som lever, bryst, skjoldbruskkjertel, muskler, nyre, prostata og livmorhals-LN. (Pent anmeldt i 14). I tillegg er elastogrammer oppnådd av UE fargekodede bilder som indikerer forskjeller i stivhet av deler av et målvev. Disse fargekartene eller bildene oppstår fra analyse av endringene i radiofrekvensimpulsene før og etter den rytmiske manuelle kompresjonen rettet langs strålingsaksen. I tillegg produseres UE-bilder samtidig med den konvensjonelle gråskala-US for å sikre at bilder av samme node oppnås nøyaktig (14). UE har også blitt brukt ved vurdering av ALN, men med variable og motstridende resultater (15,16). To nyere metaanalyser konkluderte med at UE kan gi additiv nyttig informasjon angående ALN-vurdering før kirurgisk prosedyrevalg (17,18).

Andre avbildningsmodaliteter som mammografi, magnetisk resonanstomografi (MRI), multi-detektor computertomografi (CT), Positron-emisjonstomografi (PET-CT) ble også prøvd, men deres brede bruk er begrenset av deres moderate sensitivitet, lave spesifisitet, behov for spesiell protokoll for ALNs vurdering, lovtilgjengelighet, høye kostnader og strålingsfare (19-25).

Multimodal avbildning kombinerer to eller flere avbildningsmodaliteter i ett system for å produsere detaljer i klinisk diagnostisk avbildning som er mer presise enn noen konvensjonell avbildning alene.

MÅL Denne studien er utformet for å vurdere rollen til simultane multimodale sonografiske verktøy (US, CDU, UE) i evalueringen av arten (godartet eller ondartet) til ipsilaterale ALN hos pasienter med primær BrCa sammen med sammenligning av de diagnostiske indeksene for hver med det av alle sammen (kombinerte modaliteter). Med andre ord, om å legge til UE til konvensjonelle gråskala US og CDU vil øke deres diagnostiske nøyaktighet eller ikke.

METODER A: Type studie: En prospektiv kohortdiagnostisk sykehusbasert studie B: Studiesetting: Avdeling for diagnostisk radiologi, Assiut universitetssykehus.

C: Beregning av prøvestørrelse: Studien vil inkludere 30 påfølgende pasienter med primær BrCa og ipsilaterale ALN-er av obskur natur synlig ved aksillær konvensjonell/gråskala ultralydskanning (US). Hos hver pasient kan en eller flere LN undersøkes.

D: Studieverktøy: Alle deltakere vil bli utsatt for følgende:

I. Screening av klinisk fysisk og gråskala ultralydundersøkelse av aksillen Med pasienter i ryggleie vil en erfaren radiolog i konvensjonell USA, CDU, UE utføre den fysiske kliniske undersøkelsen ved hjelp av en gråskala digital US-skanner (General Electric (GE) , USA), utstyrt med en 7,5-13 MHz liner-transduser vil bli utført først for å vurdere forekomsten av ALN. Kun den ipsilaterale aksillære regionen vil bli evaluert.

II. Konvensjonell (gråskala) ultralyd (US) Scoring av ALN-ene Et gråskala konvensjonelt amerikansk skåringssystem med 5 kriterier vil bli implementert. Disse inkluderer 1) Kortakse (S) diameter (S >7 mm = score 1; S ≤7 mm = score 0), 2) Lang-til-kort akse (L/S) diameterforhold (L/S; < 2 = poengsum 1; ≥ 2 = poengsum 0), 3) Hilum-lengdeaksen-til-node-langaksen (H/L) diameterforhold (H/L <0,5 = poengsum 1; H/L ≥ 0,5 = poengsum 0) . 4) Border (uregelmessig = skåre 1; regelmessig = skåre 0), og 5) Kortikal tykkelse (T >3 mm = skåre 1; T ≤ 3 mm = skåre 0). Når noden ikke hadde en hilar region, vil den kortikale tykkelsen bli sett på som ≥ 3 mm når kortaksediameteren er >3 mm (26) og figur 2.

III. Color Doppler Ultrasound (CDU) undersøkelse av ALN-ene Etter US vil CDU utføres som tidligere beskrevet (11-13) med følgende forholdsregler: 1) bruk av lavveggfilter og lavhastighetsskala for å kunne oppdage langsom strømning. 2) juster fargeforsterkningen til maksimalt for å hjelpe til med bedre demonstrasjon av blodstrømmen og unngå støyartefakter. 3) Plasser transduseren forsiktig for å unngå overfladisk kompresjon av kar som kan føre til økt vaskulær motstand. Intranodal blodstrøm i farger Doppler-studier vil bli klassifisert i 4 kategorier: 1) sentral strømning; 2) perifer strømning; eller 3) Blandet perifert og sentralt, 4) fraværende flyt. Sentrale kar er de som bare vises i både hilar og peri-hilar grener. Perifere kar er de i periferien som ikke har noen forbindelse med hilarfartøyet. Lymfeknuter med både perifer og sentral (blandet) strømning vil bli gruppert som blandet. Hvis blodkar oppdages, vil 3 Doppler-spektralbølgeformer bli oppnådd, og deres gjennomsnitt vil bli beregnet og betraktet som resistivitetsindeksen (RI). RI er valgt fordi den ikke er avhengig av insonasjonsvinkelen, og derfor kan den beregnes nøyaktig selv i små kar. RI beregnes som følger: RI = topp systolisk hastighet - slutt diastolisk hastighet/topp systolisk hastighet

IV. Strain ultralyd elastografi (UE) av ALNs UE-bilder vil bli evaluert med et skåringssystem basert på prosentandelen og fordelingen av de hypoekkoiske cortex-regionene med en synlig hilum i ALN (mønster I) eller alle de hypoekkoiske lymfeknutene med fraværende hilum ( Mønster II).

I mønster I (LN med Hila) vil poengsummen være som følger (26):

1. den grønne delen okkuperte nesten hele cortex;
2. den blå delen opptar <50 % av cortex;
3. den blå delen opptar >50 % av cortex, med spredte grønne deler;
4. den blå delen opptar nesten hele cortex;
5. den blå delen opptar nesten hele cortex, med en grønn ring på kanten av noden.

I mønster II (LN uten Hila) vil poengsummen være som følger (26):

1. Grønn del som opptar nesten hele cortex.
2. Blå del som opptar mindre enn 50 % av cortex.
3. Blå del som opptar mer enn 50 % av cortex, med en spredt grønn del
4. Blå del som opptar nesten hele cortex.
5. Blå del som opptar nesten hele cortex, med en grønn ring på kanten av noden.

Beregning av Strain Ratio (SR) av UE. SR er et forhold mellom tøyningsverdien til de to interesseområdene (ROI) A og B, der ROI-A er de dypeste blå delene av de hypoekkoiske områdene i nodene, og ROI-B er det omkringliggende bløt- og fettvevet. på samme dybde.

(SR = strain value of ROI-B / strain value of ROI-A) Merk at SR automatisk beregnes av programvaren som er innebygd i bestemt utstyr og vises på monitoren (26).

V. Kombinert evaluering av gråskala USA, CDU og UE. Poengsummen for kombinert evaluering for hver lymfeknute vil være summen av gråskala US (5 poeng), CDU (1 poeng) og UE (5 poeng). En grenseverdi vil bli evaluert med den patologiske diagnosen.

VI. Ultralydveiledet FNA fra ALN Etter fullføring av de ovennevnte 3 sonografiske modalitetsundersøkelsene, og under lokalbedøvelse ved bruk av 5 ml subkutan 1 % Xylocaine, vil USA-veiledet finnålsaspirasjon (FNA) utføres av samme radiolog for alle synlige ALN-er som bruker 20-22 gauge nåler festet til en 10 ml plastsprøyte. Under UE-veiledning vil nålen settes inn i cortex med 3 passeringer som rutinemessig utført og tidligere beskrevet (27). Når 2 eller flere unormale LN-er identifiseres, vil noden som ser mest mistenkelig ut aspireres. Prøver vil deretter spres og fikseres på glassglass ved bruk av 95 % alkohol og lufttørket for Pap & Diff-Quik (American Scientific Products, McGraw Park, IL, USA) farging i patologiavdelingen før de blir undersøkt. Den endelige patologiske diagnosen for LN-ene vil bli stilt av en patolog som er blindet for avbildningsfunnene. Resultater av de amerikanske modalitetene vil bli korrelert med resultatene fra FNAC.

E: Databehandling og statistiske analyser Datainnsamling vil gjøres i et forhåndsutformet "Datainnsamlingsskjema" (vedlegg 1) før det legges inn i Microsoft Exel 2016. Etterpå vil data bli eksportert til programvarepakken Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versjon 23.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) for den statistiske analysen. Sammenligninger av numeriske (kontinuerlige) variabler og kategoriske variabler vil bli gjort ved å bruke Wilcoxons rangsumtest eller Students t-test og Chi-Square eller Fisher's Exact test henholdsvis og etter behov. Sensitiviteten, spesifisiteten, positiv prediktiv verdi (PPV), negativ prediktiv verdi (NPV) og nøyaktighet vil bli beregnet for å sammenligne den diagnostiske ytelsen til hver modalitet. Arealene under mottakerens driftskarakteristikk (ROC) kurver (AUC) vil bli beregnet og sammenlignet ved hjelp av U-testen. Alle grenseverdier vil bli bestemt avhengig av den beste nøyaktigheten identifisert av ROC-kurver. En sannsynlighetsverdi på (P<0,05) vil bli vurdert som statistisk signifikant for alle tester. Den cytopatologiske diagnosen vil bli vurdert som referanse gullstandard.

REFERANSER

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Kreftstatistikk, 2019. CA Kreft J Clin. 2019;69(1):7-34.
2. DeSantis CE, Ma J, Gaudet MM, et al. Brystkreftstatistikk, 2019. CA Kreft J Clin. 2019;69(6):438-451.
3. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global kreftstatistikk 2018: GLOBOCAN estimater av forekomst og dødelighet over hele verden for 36 kreftformer i 185 land. CA Cancer J Clin 2018;68:394-424.
4. Kleer CG, Sabel MS. Prognostiske og prediktive faktorer ved brystkreft. I: Kuerer HM, red. Kuerers brystkirurgiske onkologi. New York, NY: McGrawHill, 2010; 244.
5. Ivens D, Hoe AL, Podd TJ, et al. Vurdering av sykelighet fra fullstendig aksillær disseksjon. Br J Cancer 1992;66:136-138.
6. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology retningslinjer anbefalinger for sentinel lymfeknutebiopsi i tidlig stadium av brystkreft. J Clin Oncol. 2005;23(30):7703-7720.
7. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Tekniske utfall av sentinel-lymfeknute-reseksjon og konvensjonell aksillær-lymfeknutedisseksjon hos pasienter med klinisk node-negativ brystkreft: resultater fra NSABP B-32 randomisert fase III-studie. Lancet Oncol 2007;8:881-888.
8. Britton, PD, Meroni S, Moscovici OC, et al. Bruk av ultralydveiledet aksillær node kjernebiopsi i stadieinndeling av tidlig brystkreft. Eur Radiol 2009;19:561-569.
9. Choi YJ, Ko EY, Han BK, et al. Høyoppløselige ultrasonografiske trekk ved aksillær lymfeknutemetastase hos pasienter med brystkreft. Breast 2009;18:119-122.
10. Alvarez S, Añorbe E, Alcorta P, et al. Rollen til sonografi i diagnostisering av aksillære lymfeknutemetastaser i brystkreft: en systematisk oversikt. Am J Roentgenol 2006;186:1342-1348.
11. Choudhary J, Agrawal R, Mishra A, Nandwani R. Ultralyd og fargedoppler-evaluering av aksillære lymfeknuter i brystkarsinom med histopatologisk korrelasjon. Int J Scientific Study 2018;5(10):59-66.
12. Esen G, Gurses B, Yilmaz MH, et al. Gråskala og kraftdoppler US i preoperativ evaluering av aksillære metastaser hos brystkreftpasienter uten palpable lymfeknuter. Eur Radiol. 2005;15(6):1215-1223.
13. Esen G. Ultralyd av overfladiske lymfeknuter. Eur J Radiol. 2006;58(3):345-359.
14. Sigrist RMS, Liau J, El Kaffas A, et al. Ultralyd Elastografi: Gjennomgang av teknikker og kliniske anvendelser. Teranostikk 2017; 7:1303-1329.
15. Tsai WC, Lin CK, Wei HK, et al. Sonografisk elastografi forbedrer sensitiviteten og spesifisiteten til aksillprøvetaking ved brystkreft: en prospektiv studie. Ultrasound Med Biol 2013;39:941-949.
16. Park YM, Fornage BD, Benveniste AP, et al. Belastningselastografi av unormale aksillære noder hos brystkreftpasienter forbedrer ikke diagnostisk nøyaktighet sammenlignet med konvensjonell ultralyd alene. AJR Am J Roentgenol 2014;203(6):1371-1378.
17. Wang RY, Zhang YW, Gao ZM, Wang XM. Rollen til sonoelastografi i vurdering av aksillære lymfeknuter i brystkreft: en systematisk oversikt og metaanalyse. Clin Radiol 2020;75:320.e1-320.e7.
18. Tang GX, Xiao XY, Xu XL, et al. Diagnostisk verdi av ultralyd elastografi for differensiering av benigne og ondartede aksillære lymfeknuter: en metaanalyse. Clin Radiol 2020;75:481.e9-481.e16.
19. Valente SA, Levine GM, Silverstein MJ, et al. Nøyaktighet for å forutsi aksillær lymfeknutepositivitet ved fysisk undersøkelse, mammografi, ultralyd og magnetisk resonansavbildning. Ann Surg Oncol 2012;19:1825-1830.
20. Kim WH, Kim HJ, Lee SM, et al. Preoperativ aksillær nodal iscenesettelse med ultralyd og magnetisk resonansavbildning: prediktive verdier av kvantitative og semantiske egenskaper. Br J Radiol. 2018;91(1092):20180507.
21. Felipe VC, Graziano L, Barbosa PNVP, et al. Multidetektor computertomografi med dedikert protokoll for lokoregional iscenesettelse av brystkreft: mulighetsstudie. Diagnostikk (Basel). 2020;10(7):479.
22. Liang X, Yu J, Wen B, et al. MR og FDG-PET/CT-basert vurdering av aksillær lymfeknutemetastase ved tidlig brystkreft: en metaanalyse. Clin Radiol. 2017;72(4):295-301
23. Zhang X, Liu Y, Luo H, Zhang J. PET/CT og MR for identifisering av aksillære lymfeknutemetastaser hos brystkreftpasienter: Systematisk gjennomgang og metaanalyse [publisert på nett før trykk, 2020 juni 21]. J Magn Reson Imaging. 2020;10.1002/jmri.27246.
24. Marino MA, Avendano D, Zapata P, et al. Lymfeknuteavbildning hos pasienter med primær brystkreft: samtidige diagnostiske verktøy. Onkologen 2020;25:e231-e242.
25. Lowes S, Leaver A, Cox K, et al. Utvikling av bildeteknikker for iscenesettelse av aksillære lymfeknuter ved brystkreft. Clin Radiol. 2018;73(4):396-409.
26. Xu Y, Bai X, Chen Y, et al. Anvendelse av sanntidselastografi-ultralyd i diagnostisering av aksillær lymfeknutemetastase hos brystkreftpasienter. Sci Rep. 2018;8(1):10234.
27. Krishnamurthy S, Sneige N, Bedi DG, et al. Rollen til ultralydveiledet finnålsaspirasjon av ubestemte og mistenkelige aksillære lymfeknuter i den innledende stadiene av brystkarsinom. Kreft. 2002;95(5):982-988.
28. https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/(Siste sett 25.8.2020).