유방암 환자의 동측 액와 림프절에 대한 다중 초음파 평가: STARD 연구

배경 유방암(BrCa)은 발병률과 암 관련 사망이 지속적으로 증가하는 전 세계 여성에서 가장 흔한 악성 신생물입니다(1-3). BrCa 환자에서 겨드랑이 림프절(ALN)의 존재, 범위 및 상태에 대한 정확한 평가는 중요한 예후 가치를 가지며 질병 병기 결정 및 치료 계획에 필수적입니다(4).

역사적으로 겨드랑이 림프절 절제술(ALND)과 조직병리학은 BrCa 병기를 결정하는 데 사용되었지만 림프부종, 신경 손상, 장액종 및 감염과 같은 불가피한 장단기 합병증이 있습니다(5). 그 후 감시림프절(SLN) 생검(SLNB)은 침습적 특성, 피할 수 없는 위음성 결과 및 수술 후 합병증에도 불구하고 ALND를 점진적으로 대체했으며 이는 ALND에서 발생하는 것보다 훨씬 적습니다(6). American Society of Oncology Guidelines에 따르면 SLNB 결과가 음성이면 이 설정에서 ALND를 수행해도 생존 이점이 없기 때문에 더 이상 해부를 하지 않습니다. SLNB 결과가 양성인 환자는 전통적으로 "완료" ALND를 거칩니다(6,7).

그레이 스케일 초음파(US)는 비침습적 방법으로 ALN의 수술 전 평가와 BrCa 환자의 샘플 채취에 중요한 역할을 합니다(8-11). 그럼에도 불구하고, 미국은 운영자 의존적이며 주로 림프절(LN)의 형태학적 특징에 중점을 둡니다. Color-Doppler Ultrasound(CDU)를 추가하면 ALN의 저항 지수(RI)뿐만 아니라 맥관 구조 패턴의 존재 및 분포를 평가하는 데 도움이 됩니다(11-13). US와 CDU의 유망한 결과에도 불구하고 연구는 민감도와 특이도에서 매우 넓은 범위와 변화를 보여주었습니다(8-13).

실시간 스트레인 초음파 엘라스토그래피(UE)는 악성 병변이 종종 정상 조직보다 더 뻣뻣하다는 오랜 임상 개념을 활용하는 이미징 기술입니다. 강성은 미국이나 CDU(14) 및 UE에서 평가할 수 없는 특성이므로 간, 유방, 갑상선, 근육, 신장, 전립선 및 자궁경부 LN과 같은 많은 기관의 병리학적 변화를 평가하는 데 활용되었습니다. (14에서 잘 검토되었습니다). 또한, UE에 의해 획득된 엘라스토그램은 표적 조직 부분의 강성 차이를 나타내는 색상 코딩된 이미지입니다. 이러한 컬러 맵 또는 이미지는 방사선 축을 따라 지시된 리드미컬한 수동 압축 전후의 무선 주파수 임펄스의 변화 분석에서 생성됩니다. 또한 동일한 노드의 영상을 정확하게 얻을 수 있도록 기존의 그레이스케일 US와 동시에 단말 영상을 생성한다(14). UE는 또한 ALN을 평가하는 데 사용되었지만 가변적이고 상충되는 결과를 나타냅니다(15,16). 최근의 두 메타 분석에서는 UE가 수술 절차 선택 전에 ALN 평가에 관한 부가적인 유용한 정보를 제공할 수 있다고 결론지었습니다(17,18).

유방조영술, 자기공명영상(MRI), 다중검출기 전산화단층촬영(CT), 양전자방출단층촬영(PET-CT) 등 다른 영상기법도 시도되었으나 중간 정도의 민감도, 낮은 특이도, ALN 평가, 법률 가용성, 높은 비용 및 방사선 위험을 위한 특별 프로토콜 필요(19-25).

다중 모드 이미징은 두 개 이상의 이미징 방식을 하나의 시스템으로 결합하여 기존 이미징 단독보다 더 정밀한 임상 진단 이미징의 세부 정보를 생성합니다.

AIMS 본 연구는 원발성 BrCa 환자의 동측 ALN의 특성(양성 또는 악성)을 평가하고 각각의 진단 지표를 모두 함께 (결합 양식). 즉, 기존의 그레이 스케일 US와 CDU에 UE를 추가하는지 여부는 진단 정확도를 높일 수 있는지 여부입니다.

방법 A: 연구 유형: 전향적 코호트 진단 병원 기반 연구 B: 연구 설정: Assiut 대학 병원 진단 방사선과.

C: 샘플 크기 계산: 이 연구에는 겨드랑이 기존/그레이 스케일 초음파(US) 스캔으로 볼 수 있는 모호한 특성의 동측 ALN 및 기본 BrCa가 있는 30명의 연속 환자가 포함됩니다. 각 환자에서 하나 이상의 LN을 검사할 수 있습니다.

D: 학습 도구: 모든 참가자는 다음을 받게 됩니다.

I. 겨드랑이의 임상적 이학적 검사 및 그레이스케일 초음파 검사 환자를 바로 누운 상태에서 기존 미국 CDU, UE의 숙련된 방사선 전문의가 그레이스케일 디지털 US 스캐너(제너럴 일렉트릭(GE) , USA), 7.5-13 MHz 라이너 트랜스듀서가 장착되어 ALN의 존재를 평가하기 위해 먼저 수행됩니다. 동측 겨드랑이 영역만 평가됩니다.

II. ALN의 기존(그레이 스케일) 초음파(US) 채점 5개 기준의 그레이 스케일 기존 미국 채점 시스템이 구현됩니다. 여기에는 1) 단축(S) 직경(S >7mm = 점수 1; S ≤7mm = 점수 0), 2) 장축-단축(L/S) 직경 비율(L/S; < 2 = 점수 1, ≥ 2 = 점수 0), 3) hilum long axis-to-node long axis (H/L) 직경 비율(H/L <0.5 = 점수 1, H/L ≥ 0.5 = 점수 0) . 4) 테두리(불규칙 = 점수 1, 일반 = 점수 0) 및 5) 피질 두께(T >3mm = 점수 1, T ≤ 3mm = 점수 0). 노드에 hilar 영역이 없는 경우 단축 직경이 >3mm(26) 및 그림 2일 때 피질 두께는 ≥3mm로 간주됩니다.

III. ALN의 컬러 도플러 초음파(CDU) 검사 US 후 CDU는 이전에 설명한 대로(11-13) 다음 주의 사항과 함께 수행됩니다. 1) 느린 흐름을 감지할 수 있도록 낮은 벽 필터 및 낮은 속도 스케일 사용 2) 색상 게인을 최대로 조정하여 더 나은 혈류 시연을 돕고 노이즈 아티팩트를 방지합니다. 3) 혈관 저항이 증가할 수 있는 표면 혈관 압박을 피하기 위해 트랜스듀서를 부드럽게 배치합니다. 컬러 도플러 연구에서 림프절 내 혈류는 4가지 범주로 분류됩니다: 1) 중심 혈류; 2) 말초 흐름; 또는 3) 주변 및 중앙 혼합, 4) 흐름 없음. 중앙 혈관은 hilar 및 peri-hilar 가지에만 나타나는 혈관입니다. 말초 혈관은 폐문 혈관과 연결되지 않은 주변 혈관입니다. 말초 및 중앙(혼합) 흐름이 모두 있는 림프절은 혼합으로 그룹화됩니다. 혈관이 감지되면 3개의 도플러 스펙트럼 파형을 얻고 그 평균값을 계산하여 비저항 지수(RI)로 간주합니다. RI는 초음파 각도에 의존하지 않기 때문에 작은 혈관에서도 정확하게 계산할 수 있기 때문에 선택됩니다. RI는 다음과 같이 계산됩니다. RI = 최고 수축기 속도 - 최종 이완기 속도/최고 수축기 속도

IV. ALN UE 이미지의 스트레인 초음파 엘라스토그래피(UE)는 ALN(패턴 I)에서 눈에 보이는 고문이 있는 저에코 피질 영역 또는 고문이 없는 모든 저에코 림프절의 백분율 및 분포에 기반한 점수 시스템으로 평가됩니다. 패턴 II).

패턴 I(Hila 포함 LN)에서 점수는 다음과 같습니다(26).

1. 녹색 부분은 거의 모든 피질을 차지했습니다.
2. 파란색 부분은 피질의 <50%를 차지합니다.
3. 파란색 부분은 피질의 >50%를 차지하고 녹색 부분은 흩어져 있습니다.
4. 파란색 부분은 거의 모든 피질을 차지합니다.
5. 파란색 부분은 거의 모든 피질을 차지하며 노드 가장자리에 녹색 고리가 있습니다.

패턴 II(Hila가 없는 LN)에서 점수는 다음과 같습니다(26).

1. 거의 모든 피질을 차지하는 녹색 부분.
2. 피질의 50% 미만을 차지하는 파란색 부분.
3. 파란색 부분이 피질의 50% 이상을 차지하고 녹색 부분이 흩어져 있음
4. 거의 모든 피질을 차지하는 파란색 부분.
5. 거의 모든 피질을 차지하는 파란색 부분과 노드 가장자리에 녹색 고리가 있습니다.

UE에 의한 변형률(SR) 계산. SR은 두 관심 영역(ROI) A와 B의 변형률 값 사이의 비율입니다. 여기서 ROI-A는 절점 내 저에코 영역의 가장 진한 파란색 부분이고 ROI-B는 주변 연조직 및 지방 조직입니다. 같은 깊이에서.

(SR = ROI-B의 변형률 값 / ROI-A 변형률 값) 참고로 SR은 특정 장비에 내장된 소프트웨어에 의해 자동으로 계산되어 모니터(26)에 표시됩니다.

V. 그레이 스케일 US, CDU 및 UE의 통합 평가. 각 림프절에 대한 통합 평가 점수는 그레이 스케일 US(5점), CDU(1점) 및 UE(5점) 점수의 합이 됩니다. 컷오프 값은 병리학적 진단과 함께 평가됩니다.

VI. ALN에서 초음파 유도 FNA 위의 3가지 초음파 검사를 완료한 후 5ml의 1% Xylocaine 피하를 사용한 국소 마취 하에 초음파 유도 미세 바늘 흡인(FNA)은 동일한 방사선과 의사가 모든 눈에 보이는 모든 부위에 대해 수행합니다. 10 ml 플라스틱 주사기에 부착된 20-22 게이지 바늘을 사용하는 ALN. UE 안내 하에서 바늘은 일상적으로 수행되고 이전에 설명된 대로 3회 통과하여 피질에 삽입됩니다(27). 2개 이상의 비정상 LN이 식별되면 가장 의심스러워 보이는 노드를 흡입합니다. 그런 다음 샘플을 95% 알코올을 사용하여 유리 슬라이드에 펴고 고정하고 Pap & Diff-Quik(American Scientific Products, McGraw Park, IL, USA) 염색을 위해 병리과에서 검사하기 전에 공기 건조합니다. LN에 대한 최종 병리학적 진단은 이미징 소견에 눈이 먼 병리학자에 의해 이루어집니다. 미국 방식의 결과는 FNAC의 결과와 상관 관계가 있습니다.

E: 데이터 관리 및 통계 분석 데이터 수집은 Microsoft Exel 2016에 입력하기 전에 사전 구성된 "데이터 수집 양식"(부록 1)에서 수행됩니다. 그 후 통계 분석을 위해 데이터를 SPSS(Statistical Package for Social Sciences) 버전 23.0 소프트웨어 패키지(SPSS, Inc., Chicago, IL, USA)로 내보냅니다. 숫자(연속) 변수와 범주형 변수의 비교는 Wilcoxon의 순위 합계 테스트 또는 학생의 t-테스트 및 카이-제곱 또는 피셔의 정확 테스트를 각각 적절하게 사용하여 수행됩니다. 민감도, 특이도, 양성 예측도(PPV), 음성 예측도(NPV) 및 정확도를 계산하여 각 양식의 진단 성능을 비교합니다. ROC(수신기 작동 특성) 곡선(AUC) 아래 영역을 계산하고 U-테스트를 ​​사용하여 비교합니다. 모든 컷오프 값은 ROC 곡선으로 식별되는 최상의 정확도에 따라 결정됩니다. (P<0.05)의 확률 값은 모든 테스트에 대해 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 세포병리학적 진단은 기준 황금 표준으로 간주됩니다.

참조

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