Multimodal ultralydsvurdering af ipsilaterale aksillære lymfeknuder hos patienter med brystkræft: En STARD-undersøgelse

BAGGRUND Brystkræft (BrCa) er den mest almindelige maligne neoplasma hos kvinder på verdensplan med en kontinuerlig stigning i både forekomsten og kræftrelaterede dødsfald (1-3). Nøjagtig evaluering af tilstedeværelsen, omfanget og status af aksillære lymfeknuder (ALN'er) hos patienter med BrCa har en vigtig prognostisk værdi og er afgørende for sygdomsstadieinddeling og behandlingsplanlægning (4).

Historisk blev aksillær lymfeknudedissektion (ALND) og histopatologi brugt til at stadie BrCa, men med uundgåelige kort- og langsigtede komplikationer såsom lymfødem, nerveskade, seroma og infektion (5). Bagefter har sentinel lymfeknude (SLN) biopsi (SLNB) gradvist erstattet ALND på trods af dens invasive karakter, uundgåelige falske negative resultater og postoperative komplikationer, som er langt mindre end dem, man støder på med ALND (6). Ifølge American Society of Oncology Guidelines, hvis SLNB-resultaterne er negative, udføres der ikke yderligere dissektion, fordi der ikke er nogen overlevelsesfordel ved at udføre ALND i denne indstilling. Patienter med positive SLNB-resultater gennemgår traditionelt "fuldførelse" ALND (6,7)

Gråskala ultralyd (US) er en ikke-invasiv metode, der spiller en vigtig rolle i den præoperative evaluering af ALN'er og opnåelse af prøver hos patienter med BrCa (8-11). Ikke desto mindre er US operatørafhængig og fokuserer hovedsageligt på de morfologiske karakteristika lymfeknuder (LN'er). Tilføjelse af Color-Doppler Ultralyd (CDU hjælper med at vurdere tilstedeværelsen og fordelingen af ​​vaskulaturmønster samt det resistive indeks (RI) af ALN'er (11-13). På trods af deres lovende resultater, USA og CDU, viste undersøgelser meget brede intervaller og variationer i sensitivitet og specificitet (8-13).

Real-time strain ultrasound elastography (UE) er en billeddannelsesteknik, der udnytter det længe etablerede kliniske koncept, at maligne læsioner ofte er stivere end normalt væv. Stivheden, en egenskab, der ikke kan vurderes af USA eller CDU (14) og UE er derfor blevet brugt til at vurdere patologiske ændringer i mange organer, såsom lever, bryst, skjoldbruskkirtel, muskler, nyrer, prostata og cervikale LN'er (Pænt anmeldt i 14). Derudover er elastogrammer opnået af UE farvekodede billeder, der indikerer forskelle i stivhed af dele af et målvæv. Disse farvekort eller billeder stammer fra analyse af ændringerne i radiofrekvensimpulserne før og efter den rytmiske manuelle kompression rettet langs strålingsaksen. Derudover produceres UE-billeder samtidigt med den konventionelle gråskala-US for at sikre, at billeder af den samme knude opnås præcist (14). UE er også blevet brugt til at vurdere ALN'er, men med variable og modstridende resultater (15,16). To nyere metaanalyser konkluderede, at UE kan give additiv nyttig information vedrørende ALN-vurdering forud for valg af kirurgisk procedure (17,18).

Andre billeddannelsesmodaliteter såsom mammografi, magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), multi-detektor computertomografi (CT), Positron-emissionstomografi (PET-CT) blev også prøvet, men deres brede anvendelse er begrænset af deres moderate følsomhed, lave specificitet, behov for en særlig protokol for ALNs vurdering, lovtilgængelighed, høje omkostninger og strålingsfare (19-25).

Multimodal billeddannelse kombinerer to eller flere billeddannelsesmodaliteter i ét system for at producere detaljer i klinisk diagnostisk billeddannelse, der er mere præcise end nogen konventionel billeddannelse alene.

MÅL Denne undersøgelse er designet til at vurdere rollen af ​​simultane multimodale sonografiske værktøjer (US, CDU, UE) i evalueringen af ​​arten (godartet eller malignt) af ipsilaterale ALN'er hos patienter med primær BrCa sammen med sammenligning af de diagnostiske indekser for hver med det af alle sammen (kombinerede modaliteter). Med andre ord, uanset om tilføjelse af UE til konventionelle gråskala US og CDU vil øge deres diagnostiske nøjagtighed eller ej.

METODER A: Undersøgelsestype: Et prospektivt kohortediagnostisk hospitalsbaseret studie B: Studiemiljø: Diagnostisk Radiologiafdeling, Assiut Universitetshospitaler.

C: Beregning af prøvestørrelse: Undersøgelsen vil omfatte 30 på hinanden følgende patienter med primær BrCa og ipsilaterale ALN'er af obskur karakter, synlige ved konventionel aksillær/gråskala ultralydsskanning (US). Hos hver patient kan en eller flere LN undersøges.

D: Studieværktøjer: Alle deltagere vil blive udsat for følgende:

I. Screening af klinisk fysisk fysisk og gråskala ultralydsundersøgelse af aksillen Med patienter i liggende stilling vil en erfaren radiolog i konventionel USA, CDU, UE udføre den fysiske kliniske undersøgelse ved hjælp af en gråskala digital US-scanner (General Electric (GE) , USA), udstyret med en 7,5-13 MHz liner-transducer, udføres først for at vurdere forekomsten af ​​ALN'er. Kun den ipsilaterale aksillære region vil blive evalueret.

II. Konventionel (gråskala) ultralyd (US) Scoring af ALN'er Et gråskala konventionelt amerikansk scoringssystem med 5 kriterier vil blive implementeret. Disse omfatter 1) Kortakse (S) diameter (S >7 mm = score 1; S ≤7 mm = score 0), 2) Lang-til-kort akse (L/S) diameterforhold (L/S; < 2 = score 1; ≥ 2 = score 0), 3) Hilum-langakse-til-knude-langaksen (H/L) diameterforhold (H/L <0,5 = score 1; H/L ≥ 0,5 = score 0) . 4) Border (uregelmæssig = score 1; regelmæssig = score 0) og 5) Kortikal tykkelse (T >3 mm = score 1; T ≤ 3 mm = score 0). Når knudepunktet ikke havde et hilar område, vil den kortikale tykkelse blive betragtet som ≥ 3 mm, når den korte akse diameter er >3 mm (26) og figur 2.

III. Color Doppler Ultrasound (CDU) undersøgelse af ALN'erne Efter UL vil CDU blive udført som tidligere beskrevet (11-13) med følgende forholdsregler: 1) brug af lavvægsfilter og lavhastighedsskala for at kunne detektere langsom flow. 2) juster farveforstærkningen til maksimum for at hjælpe med at demonstrere blodgennemstrømningen bedre og undgå støjartefakter. 3) Placer transduceren forsigtigt for at undgå kompression af overfladiske kar, som kan føre til en stigning i vaskulær modstand. Intranodal blodgennemstrømning i farve Doppler-undersøgelser vil blive klassificeret i 4 kategorier: 1) central flow; 2) perifer flow; eller 3) Blandet perifert og centralt, 4) fraværende flow. Centrale kar er dem, der kun optræder i både hilar og peri-hilar grene. Perifere kar er dem i periferien, der ikke har nogen forbindelse med hilarfartøjet. Lymfeknuder med både perifert og centralt (blandet) flow vil blive grupperet som blandet. Hvis blodkar detekteres, opnås 3 Doppler-spektralbølgeformer, og deres middelværdi vil blive beregnet og betragtet som resistivitetsindekset (RI). RI er valgt, da den ikke er afhængig af insonationsvinklen, og derfor kan den beregnes nøjagtigt selv i små kar. RI beregnes som følger: RI = peak systolisk hastighed - slut diastolisk hastighed/peak systolisk hastighed

IV. Strain ultralyd elastografi (UE) af ALNs UE-billeder vil blive evalueret med et scoringssystem baseret på procentdelen og fordelingen af ​​de hypoekkoiske cortex-regioner med en synlig hilum i ALN (mønster I) eller alle de hypoekkoiske lymfeknuder med et fraværende hilum ( Mønster II).

I mønster I (LN med Hila) vil scoringen være som følger (26):

1. den grønne del optog næsten hele cortex;
2. den blå del optager <50% af cortex;
3. den blå del optager >50% af cortex, med spredte grønne dele;
4. den blå del optager næsten hele cortex;
5. den blå del optager næsten hele cortex, med en grøn ring på kanten af ​​noden.

I mønster II (LN uden Hila) vil scoringen være som følger (26):

1. Grøn del optager næsten hele cortex.
2. Blå del optager mindre end 50% af cortex.
3. Blå del optager mere end 50% af cortex, med en spredt grøn del
4. Blå del optager næsten hele cortex.
5. Blå del, der optager næsten hele cortex, med en grøn ring på kanten af ​​knudepunktet.

Beregning af Strain Ratio (SR) ved UE. SR er et forhold mellem belastningsværdien af ​​de to områder af interesse (ROI) A og B, hvor ROI-A er de dybeste blå dele af de hypoekkoiske områder i knuderne, og ROI-B er det omgivende bløde og fedtvæv. i samme dybde.

(SR = belastningsværdi af ROI-B / belastningsværdi af ROI-A) Bemærk at SR automatisk beregnes af softwaren, der er indbygget i bestemt udstyr og vises på dens skærm (26).

V. Kombineret evaluering af gråskala US, CDU og UE. Score for kombineret evaluering for hver lymfeknude vil være summen af ​​gråskala US (5 point), CDU (1 point) og UE (5 point) score. En afskæringsværdi vil blive evalueret med den patologiske diagnose.

VI. Ultralydsvejledt FNA fra ALN'erne Efter afslutning af ovenstående 3 sonografiske modaliteters undersøgelser og under lokalbedøvelse med 5 ml subkutan 1% Xylocaine, vil amerikansk-guidet finnålsaspiration (FNA) blive udført af den samme radiolog for alle synlige ALN'er ved hjælp af 20-22 gauge nåle fastgjort til en 10 ml plastiksprøjte. Under UE-vejledning vil nålen blive indsat i cortex med 3 gennemløb som rutinemæssigt udført og tidligere beskrevet (27). Når 2 eller flere unormale LN'er identificeres, vil den knude, der ser mest mistænkelig ud, blive aspireret. Prøver spredes derefter og fikseres på objektglas med 95 % alkohol og lufttørres til Pap & Diff-Quik (American Scientific Products, McGraw Park, IL, USA) farvning i patologisk afdeling, inden de bliver undersøgt. Den endelige patologiske diagnose for LN'erne vil blive stillet af en patolog, der er blindet for de billeddiagnostiske fund. Resultaterne af de amerikanske modaliteter vil blive korreleret med resultaterne af FNAC.

E: Datastyring og statistiske analyser Dataindsamling vil blive udført i en på forhånd udformet "Dataindsamlingsformular" (bilag 1), før den indtastes i Microsoft Exel 2016. Bagefter vil data blive eksporteret til Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 23.0 softwarepakke (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) til den statistiske analyse. Sammenligninger af numeriske (kontinuerlige) variabler og kategoriske variabler vil blive udført ved hjælp af Wilcoxons rangsumtest eller Students t-test og Chi-Square eller Fisher's Exact test hhv. Sensitiviteten, specificiteten, positiv prædiktiv værdi (PPV), negativ prædiktiv værdi (NPV) og nøjagtighed vil blive beregnet for at sammenligne den diagnostiske ydeevne af hver modalitet. Arealerne under modtagerens driftskarakteristik (ROC) kurver (AUC) vil blive beregnet og sammenlignet ved hjælp af U-testen. Alle cutoff-værdier vil blive bestemt afhængigt af den bedste nøjagtighed identificeret af ROC-kurver. En sandsynlighedsværdi på (P<0,05) vil blive betragtet som statistisk signifikant for alle tests. Den cytopatologiske diagnose vil blive betragtet som reference guldstandarden.

REFERENCER

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Kræftstatistik, 2019. CA Cancer J Clin. 2019;69(1):7-34.
2. DeSantis CE, Ma J, Gaudet MM, et al. Brystkræftstatistik, 2019. CA Cancer J Clin. 2019;69(6):438-451.
3. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancerstatistik 2018: GLOBOCAN estimater af incidens og dødelighed på verdensplan for 36 kræfttilfælde i 185 lande. CA Cancer J Clin 2018;68:394-424.
4. Kleer CG, Sabel MS. Prognostiske og prædiktive faktorer i brystkræft. I: Kuerer HM, red. Kuerers brystkirurgiske onkologi. New York, NY: McGrawHill, 2010; 244.
5. Ivens D, Hoe AL, Podd TJ, et al. Vurdering af morbiditet fra komplet aksillær dissektion. Br J Cancer 1992;66:136-138.
6. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology retningslinjer for anbefalinger til sentinel lymfeknudebiopsi i tidligt stadie af brystkræft. J Clin Oncol. 2005;23(30):7703-7720.
7. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Tekniske resultater af sentinel-lymfeknude-resektion og konventionel aksillær-lymfeknude-dissektion hos patienter med klinisk node-negativ brystkræft: resultater fra NSABP B-32 randomiseret fase III-studie. Lancet Oncol 2007;8:881-888.
8. Britton, PD, Meroni S, Moscovici OC, et al. Anvendelse af ultralydsstyret aksillær node kernebiopsi i stadieinddeling af tidlig brystkræft. Eur Radiol 2009;19:561-569.
9. Choi YJ, Ko EY, Han BK, et al. Højopløselige ultralydstræk ved aksillær lymfeknudemetastase hos patienter med brystkræft. Breast 2009;18:119-122.
10. Alvarez S, Añorbe E, Alcorta P, et al. Rolle af sonografi i diagnosticering af aksillære lymfeknudemetastaser i brystkræft: en systematisk gennemgang. Am J Roentgenol 2006;186:1342-1348.
11. Choudhary J, Agrawal R, Mishra A, Nandwani R. Ultralyd og farvedoppler-evaluering af aksillære lymfeknuder i brystkarcinom med histopatologisk korrelation. Int J Scientific Study 2018;5(10):59-66.
12. Esen G, Gurses B, Yilmaz MH, et al. Gråskala og kraft-Doppler US i den præoperative evaluering af aksillære metastaser hos brystkræftpatienter uden palpable lymfeknuder. Eur Radiol. 2005;15(6):1215-1223.
13. Esen G. Ultralyd af overfladiske lymfeknuder. Eur J Radiol. 2006;58(3):345-359.
14. Sigrist RMS, Liau J, El Kaffas A, et al. Ultralyd Elastografi: Gennemgang af teknikker og kliniske applikationer. Teranostik 2017; 7:1303-1329.
15. Tsai WC, Lin CK, Wei HK, et al. Sonografisk elastografi forbedrer følsomheden og specificiteten af ​​aksilleprøvetagning ved brystkræft: en prospektiv undersøgelse. Ultrasound Med Biol 2013;39:941-949.
16. Park YM, Fornage BD, Benveniste AP, et al. Belastningselastografi af unormale aksillære knuder hos brystkræftpatienter forbedrer ikke diagnostisk nøjagtighed sammenlignet med konventionel ultralyd alene. AJR Am J Roentgenol 2014;203(6):1371-1378.
17. Wang RY, Zhang YW, Gao ZM, Wang XM. Rolle af sonoelastografi i vurdering af aksillære lymfeknuder i brystkræft: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Clin Radiol 2020;75:320.e1-320.e7.
18. Tang GX, Xiao XY, Xu XL, et al. Diagnostisk værdi af ultralydselastografi til differentiering af godartede og ondartede aksillære lymfeknuder: en meta-analyse. Clin Radiol 2020;75:481.e9-481.e16.
19. Valente SA, Levine GM, Silverstein MJ, et al. Nøjagtighed af forudsigelse af aksillær lymfeknudepositivitet ved fysisk undersøgelse, mammografi, ultralyd og magnetisk resonansbilleddannelse. Ann Surg Oncol 2012;19:1825-1830.
20. Kim WH, Kim HJ, Lee SM, et al. Præoperativ aksillær nodalstadieinddeling med ultralyd og magnetisk resonansbilleddannelse: forudsigelige værdier af kvantitative og semantiske træk. Br J Radiol. 2018;91(1092):20180507.
21. Felipe VC, Graziano L, Barbosa PNVP, et al. Multidetektor computertomografi med dedikeret protokol for brystkræft lokalt stadieinddeling: Feasibility Study. Diagnostik (Basel). 2020;10(7):479.
22. Liang X, Yu J, Wen B, et al. MR- og FDG-PET/CT-baseret vurdering af aksillær lymfeknudemetastase i tidlig brystkræft: en meta-analyse. Clin Radiol. 2017;72(4):295-301
23. Zhang X, Liu Y, Luo H, Zhang J. PET/CT og MRI til identifikation af aksillære lymfeknudemetastaser hos brystkræftpatienter: Systematic Review and Meta-Analysis [publiceret online forud for tryk, 21. juni 2020]. J Magn Reson Imaging. 2020;10.1002/jmri.27246.
24. Marino MA, Avendano D, Zapata P, et al. Lymfeknudebilleddannelse hos patienter med primær brystkræft: samtidige diagnostiske værktøjer. Onkologen 2020;25:e231-e242.
25. Lowes S, Leaver A, Cox K, et al. Udvikling af billeddannelsesteknikker til iscenesættelse af aksillære lymfeknuder i brystkræft. Clin Radiol. 2018;73(4):396-409.
26. Xu Y, Bai X, Chen Y, et al. Anvendelse af realtidselastografi-ultralyd til diagnosticering af aksillær lymfeknudemetastase hos brystkræftpatienter. Sci Rep. 2018;8(1):10234.
27. Krishnamurthy S, Sneige N, Bedi DG, et al. Rolle af ultralydsstyret finnålsaspiration af ubestemte og mistænkelige aksillære lymfeknuder i den indledende stadie af brystcarcinom. Kræft. 2002;95(5):982-988.
28. https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/(Sidste set den 25,8,2020).