改良胸腔镜胸膜冷冻活检诊断渗出性胸腔积液

简要总结：背景：硬质胸腔镜是诊断渗出性胸腔积液的金标准工具，但有时使用传统的钳子很难获得足够的活检。

目的：本研究评估了使用冷冻探针在​​胸腔镜检查中获得胸膜活检的改进技术的有效性、安全性和诊断价值。

方法：这是一项单中心前瞻性研究，研究对象是在注射肾上腺素和赛洛卡因的胸膜下混合物后，使用常规硬质镊子进行硬质胸腔镜检查，然后从同一部位使用冷冻探针。 活检将由独立的病理学家审查，并记录任何并发症。

详细说明：本研究将前瞻性地招募 24 名未确诊渗出性胸腔积液的患者，他们被亚历山大主要大学医院胸部科收治。

所有患者都将接受胸腔镜检查，并使用改进的冷冻活检技术和传统的镊子活检技术进行活检。

所有纳入的患者将接受：

• 完整的历史。
• 临床检查。
• 常规实验室检查，包括全血图像、凝血酶原活性和国际标准化比值 (INR)。

• 放射学评估包括：

  • 普通 X 射线海报前视图，
  • 胸部计算机地形扫描
  • 胸膜腔超声检查。

• 将进行胸腔穿刺术和胸水分析，包括：

  • 微生物检查。
  • 生化检查（蛋白质-葡萄糖-LDH）。
  • 细胞病理学检查。
• 将进行后续的胸部 X 光检查。

胸腔镜：

一、内窥镜套件：

内窥镜套件包含：

1. 胸腔镜台：带可升高的靠背。
2. 一个单独的无菌台，用于放置胸腔镜、套管针、镊子和其他附件。
3. 可调节胸腔积液抽吸设备 (BMI VAC60)。
4. 带有鼻塞和中央氧气的简单麻醉设备。
5. 梅奥站在胸腔镜检查台的对面，用来固定器械。
6. 电烙器（ERBE ICC 200 EA，德国）。
7. 连接到电压调节器和独立于电源的辅助电源的电气系统。
8. 包括洗手区和器械消毒区。
9. 用于光源和摄像机的移动推车。
10. 超声设备（飞利浦 ClearVue 350，墨西哥）
11. 电子病历包括台式电脑、电视盒（AV Grabber PRO WS-VR203P）和液晶屏（LG 32"）。

二。无菌条件：

三、手术过程中的患者监护：

四、人员：

主要人员将是；一名医师、一名助理操作员、一名助理护士、一名无菌区外巡回护士及一名医护人员

五、设备：

A、胸腔镜：

硬性胸腔镜：（德国Karl Storz GmbH & Co.）。

硬性胸腔镜检查仪器包括：

• 带有多功能阀门的金属套管针，带有注气活塞，直径 11 毫米，可高压灭菌。
• 一个 10 毫米直线望远镜 0º，带有带角度的目镜和 6 毫米工作通道（26038AA，K. Storz-Endoskope，图特林根，德国）

B. 镊子：

将使用带有用于单极凝固的连接针的旋转活检钳。 它们的直径为 5 毫米。

C. 低温设备：

冷冻设备包括一个装有高压储存冷冻剂的圆筒、一个控制冷冻剂流量的控制台（冷冻机）和一根一端带有冷冻探针以冷冻目标组织的导管。胸腔镜医师将使用脚踏板来调节冷冻剂通过导管从圆筒到冷冻探针的流量。 可用的冷冻机是德国图宾根的 ERBOCRYO CA。

D. 灵活的冷冻探针：

使用直径为 2.4 毫米的柔性冷冻探针通过将其牢固地附着到活检部位（10-30 秒）（ERBE，technikGmBH，图宾根，德国）来收集胸膜。

E. 刚性冷冻探针：

将使用刚性冷冻探针，并采用与使用柔性冷冻探针（ERBE，technikGmBH，图宾根，德国）时相同的步骤。

F. 经支气管针：

将使用直径为 1.8 毫米的经支气管针头注射 2% 的利多卡因和 9% 的生理盐水稀释的肾上腺素的胸膜下混合物，以促进使用冷冻技术的胸膜活检（抽吸针头 ENDO-FLEX，德国 Voerde）。

六。内科胸腔镜检查阶段：

A. 患者体位：

患者健康侧卧，患病侧朝上，将手臂举过头顶，在患者侧腹下方的桌子上放一个枕头，以扩大目标肋间隙。

B. 选择入境点：

入口点将确定在腋中线附近的腋三角内（前界为胸大肌下缘，后界为背阔肌前缘，前部为腋尖，尾部向下至横膈膜插入水平）。 进入点通常由超声检查确定，最常见的是在第五、第六或第七肋间。

C. 麻醉：

目前研究中的内科胸腔镜检查将在中度镇静的局部麻醉下进行。 在某些情况下，如果患者拒绝局部麻醉和适度镇静，将采用全身麻醉。

对于局部麻醉，将完成以下步骤：

• 用一只手的食指和中指触诊先前标记的进入部位。
• 在两个手指之间，注射器（小口径，27 号）将填充 1 毫升 2% 利多卡因（Debocaine®）用于皮内注射以产生小水泡。
• 较大口径注射器中的局部麻醉剂（10-15 毫升 2% 利多卡因）会渗入皮下和肋间肌，直至壁层胸膜。
• 针的路径将垂直于胸壁，确保针没有穿透血管结构。

在壁层胸膜位置，将渗入约 8-10 毫升的利多卡因。将渗入上肋骨的尾缘以麻醉肋间神经以及肋骨本身的骨膜，然后再注入约 10 毫升的利多卡因然后将在下肋骨的颅骨边缘周围注射 8-10 毫升。

D. 刚性胸腔镜的性能将通过单端口技术使用刚性范围来完成。

执行的步骤：

• 将在预定的进入点处做一个 10-15 毫米的水平切口，平行于所选肋间隙的中间位置
• 使用止血钳通过皮下间隙、肋间肌和壁层胸膜进行钝性分离。
• 一旦壁层胸膜被打开，食指将通过这个开口被引入以检查胸膜。
• 套管针的头部位于操作者的手掌中，伸出的食指位于其轴上，为了安全起见，该位置限制了插入深度。
• 应在患者呼吸时听到空气进出胸膜腔的运动。 此外，建立了与大气的压力平衡。
• 将移除套管针，将插管留在原位，然后用抽吸导管抽吸胸腔积液。
• 然后将通过插管引入刚性范围以进入胸膜内部。
• 胸膜腔将通过胸腔镜视频传输可视化。
• 取出胸腔积液后，将对胸腔进行系统探查。
• 如果粘连很细，可以使用镊子或内窥镜本身进行机械分离。
• 在血管粘连或粗纤维带的情况下，将使用电烙钳。

活检技术：胸腔镜胸膜活检通常使用硬钳从疑似壁层胸膜病变中取出。 它们靠在肋骨上，以尽量减少血管或神经损伤的风险。 这些活组织检查将使用单端口单仪器刚性技术进行。

目前的研究将采用两种硬钳技术，第一种是“穿刺活检”技术，第二种是“条带活检”技术，其中壁层胸膜被抓住并轻轻拉向操作者，然后侧向拉动并在剪切运动中，“条带” "的胸膜可以被隔离。 在某些情况下，可能会获得“几厘米长”的大标本。

将对可疑胸膜病变进行五到十次活检。 在疑似恶性肿瘤的情况下，将从不同位置进行 10-12 次壁层胸膜活检。

然后使用经支气管针胸膜下注射肾上腺素和利多卡因 2% 的稀释混合物后应用另一种活检技术，直到胸膜下隆起并形成气泡，然后引入冷冻探针（柔性或刚性）以连接到活检然后操作员使用冷冻机踏板通过冷冻探针提供冷冻效果至少 (10 - 30) 秒，然后抓住冷冻探针和附带的胸膜活检，附着在冷冻探针尖端的组织将在室温下在生理盐水中自发解冻，对可疑胸膜病变进行三到五次活检。

由于担心内乳动脉损伤继发出血，因此不会从前肋顶胸膜进行活检。

胸管插入：

胸管将连接到胸腔引流装置。 然后将进行胸部 X 光检查，患者将出院并安排随访。 将计算并记录胸管移除前的天数。

七。 患者随访：

将按照程序进行跟进，以检测任何并发症，直至患者出院。

随访将通过胸部 X 光检查进行。

八。 脂肪细胞和破碎细胞的分级：

脂肪细胞和破碎细胞数量的测量将按如下方式进行，如果不存在则标记为阴性，如果小于 5% 的活检将标记为 +，如果 5-25% 的活检将被标记为 ++，如果超过 25%，则在冷冻和镊子技术的两个肢体中都将采用 +++。

九。术后并发症 术后并发症将记录如下；

1. 局部部位“伤口”感染。
2. 气胸/不完全肺扩张。
3. 发烧
4. 疼痛
5. 流血的。