Modifierad torakoskopisk pleurakryobiopsi vid diagnos av exsudativ pleuraeffusion

Kort sammanfattning: Bakgrund: Stel torakoskopi är guldstandardverktyget för att diagnostisera exudativ pleurautgjutning men ibland är det svårt att få tillräckligt med biopsier med den konventionella pincett.

Mål: Denna studie utvärderade effektiviteten, säkerheten och det diagnostiska värdet av en modifierad teknik som använder kryosond för att erhålla pleurala biopsier under torakoskopi.

Metoder: Detta är en prospektiv studie med ett centrum på patienter som kommer att genomgå stel torakoskopi med konventionell stel pincett följt av en kryosond från samma ställe efter injektion av en subpleural blandning av adrenalin och xylokain. Biopsier kommer att granskas av en oberoende patolog och eventuella komplikationer kommer att registreras.

Detaljerad beskrivning: Den föreliggande studien kommer prospektivt att rekrytera 24 patienter med odiagnostiserad exsudat pleural effusion som är inlagda på Alexandria Main University Hospital, bröstavdelningen.

Alla patienter kommer att genomgå torakoskopi och biopsier kommer att tas med den modifierade kryobiopsitekniken och den konventionella pincettbiopsitekniken.

Alla inkluderade patienter kommer att utsättas för:

• Full historia.
• Klinisk undersökning .
• Rutinmässiga laboratorieundersökningar inklusive fullständig blodbild, protrombinaktivitet och internationellt normaliserat förhållande (INR).

• Radiologisk utvärdering inklusive:

  • Vanlig röntgenaffisch-framifrån,
  • Datortopografiskanning av bröstet
  • Ultraljudsundersökning av pleurahålan.

• Thoracentes och pleuralvätskaanalys kommer att göras inklusive:

  • Mikrobiologisk undersökning.
  • Biokemisk undersökning (Protein-Glucose-LDH).
  • Cytopatologisk undersökning.
• Uppföljning av lungröntgen kommer att göras.

Torakoskopi:

I. Endoskopi:

Endoskopi-sviten innehåller:

1. Torakoskopibord: med rygg som kan höjas .
2. Ett separat sterilt bord för placering av torakoskop, trokar, pincett och andra tillbehör.
3. Justerbar aspirationsutrustning för pleuravätskan (BMI VAC60).
4. Enkel bedövningsutrustning med nasala stift och centralt syrgas.
5. Mayo-stativ placerat i sidled över torakoskopibordet för att hålla instrumenten.
6. Elektrocautery-enhet (ERBE ICC 200 EA, Tyskland).
7. Elektriska system som är anslutna till en spänningsregulator och en extra elförsörjning oberoende av elnätet.
8. Ett inkluderat område för handtvätt och område för sterilisering av instrument.
9. Mobila vagnar för ljuskällor och videokamera.
10. Ultraljudsapparat (Philips ClearVue 350, Mexiko)
11. Elektroniska journaler inklusive stationär dator, TV-box (AV Grabber PRO WS-VR203P) och LCD-skärm (LG 32").

II. Sterila förhållanden:

III. Patientövervakning under proceduren:

IV. Personal:

Huvudpersonalen kommer att vara; en läkare, en assistentoperatör, en undersköterska, en cirkulerande sjuksköterska utanför det sterila fältet och en medicinsk arbetare

V. Utrustning:

A. Thorakoskop:

Stelt torakoskop: (Karl Storz GmbH & Co., Tyskland) kommer att användas .

Instrument för stel torakoskopi ingår:

• En metallisk trokar med multifunktionell ventil med insufflationsavstängningskran, 11 mm i diameter och autoklaverbar.
• Ett 10 mm rakt fram teleskop 0º med vinklat okular med en 6 mm arbetskanal (26038AA, K. Storz-Endoskope, Tuttlingen, Tyskland)

B. Pincett:

Roterande biopsipincett med anslutningsstift för uni-polär koagulering kommer att användas. De är 5 mm i diameter.

C. Kryoutrustning:

Kryoutrustningen består av en cylinder som innehåller kryogen lagrad under högt tryck, en konsol (kryomaskin) som styr flödet av kryogen och en kateter med en kryosond i ena änden för att frysa målvävnad. Torakoskopisten kommer att använda en fotpedal för att reglera flödet av kryogen genom katetern från cylindern till kryoproben. Kryomaskinen som finns tillgänglig är ERBOCRYO CA, Tubingen, Tyskland.

D. Flexibel kryosond:

En flexibel kryosond med en diameter på 2,4 mm användes för att samla upp lungsäcken genom att ordentligt fästa den på biopsistället under (10 - 30 sekunder) (ERBE, technikGmBH, Tübingen, Tyskland).

E. Stel kryosond:

En stel kryosond kommer att användas och samma steg antogs som vid användning av flexibel Cryoprobe (ERBE, technikGmBH, Tubingen, Tyskland).

F. Transbronkial nål:

En trans-bronkial nål med 1,8 mm diameter kommer att användas för att injicera en subpleural blandning av lidokain 2 % och adrenalin utspädd med normal koksaltlösning 9 % för att underlätta pleural biopsi med hjälp av kryoteknik (Aspirationsnål ENDO-FLEX, Voerde, Tyskland).

VI. Faser av medicinsk torakoskopi:

A. Patientpositionering:

Patienten lägger sig på den friska sidan med den sjuka sidan uppåt, armen höjs över huvudet och en kudde kommer att läggas på bordet under patientens flank för att vidga de riktade interkostala utrymmena.

B. Välja ingångspunkt:

Ingångspunkten kommer att bestämmas nära mitten av axillärlinjen inom axillärtriangeln (begränsas främre av den nedre kanten av pectoralis major-muskeln, baktill av den främre kanten av latissimus dorsi-muskeln, kraniellt av axillärspetsen och kaudalt ner till nivå av diafragmainförande). Ingångspunkten kommer vanligtvis att bestämmas med ultraljud och oftast är det i det femte, sjätte eller sjunde interkostala utrymmet.

C. Anestesi:

Medicinsk torakoskopi i den aktuella studien kommer att göras under lokalbedövning med måttlig sedering. I vissa fall kommer generell anestesi att tillämpas om patienter vägrar lokalbedövning och måttlig sedering.

För lokalbedövning kommer följande steg att göras:

• Den tidigare markerade inträdesplatsen kommer att palperas med pek- och långfingret på ena handen.
• Mellan de två fingrarna kommer en spruta (liten hål, 27 gauge) att fyllas med 1 ml 2 % lidokain (Debocaine®) som kommer att användas för intradermal injektion för att producera en liten bläck.
• Lokalbedövningen (10-15 ml 2% lidokain) i en spruta med större borrhål kommer att infiltrera subkutant och i de interkostala musklerna ner till pleura parietal.
• Nålens bana kommer att vara vinkelrät mot bröstväggen, vilket säkerställer att nålen inte har penetrerat en vaskulär struktur.

Vid platsen för parietal pleura kommer cirka 8-10 ml lidokain att infiltreras. Den kaudala kanten av det övre revbenet kommer att infiltreras för att bedöva den interkostala nerven samt själva revbenets periosteum, sedan ytterligare en lidokaindepå på ca. 8-10 ml kommer sedan att injiceras runt kranialkanten på det nedre revbenet.

D. Utförande av stel torakoskopi kommer att göras med hjälp av stela skop genom enkelportsteknik.

Utförda steg:

• Ett 10-15 mm horisontellt snitt kommer att göras vid den förutbestämda ingångspunkten, parallellt med och i mitten av de valda interkostala utrymmena
• Trubbig dissektion kommer att utföras genom det subkutana utrymmet, de interkostala musklerna och parietal pleura med hjälp av en hemostat.
• När parietal pleura öppnas, kommer pekfingret att introduceras genom denna öppning för att undersöka pleura.
• Trokaren hålls med huvudet i operatörens handflata och det förlängda pekfingret på skaftet i ett läge som begränsar insättningsdjupet för säkerhets skull.
• Luftrörelsen in och ut ur pleurautrymmet bör höras under patientens andning. Dessutom upprättas tryckjämvikt med atmosfären.
• Trokaren kommer att tas bort och kanylen lämnas på plats och sedan sugs pleuravätskan upp av en sugkateter.
• Den stela omfattningen kommer sedan att introduceras genom kanylen för att få tillgång till insidan av lungsäcken.
• Pleurutrymmet kommer att visualiseras av torakoskopets videoöverföring.
• Efter avlägsnande av pleuravätskan kommer en systematisk utforskning av brösthålan att utföras.
• Vid fina vidhäftningar kommer mekanisk separation möjligen att göras med hjälp av pincett eller själva skopet.
• Vid vaskulära sammanväxningar eller tjocka fibrösa band kommer elektrokauterisk pincett att användas.

Biopsitekniker: torakoskopiska pleurabiopsier tas vanligtvis från de misstänkta parietalpleurala lesionerna med hjälp av den stela pincett. De tas mot ett revben för att minimera risken för kärl- eller nervskador. Dessa biopsier kommer att tas med enkelports eninstruments stel teknik.

Två tekniker för den stela tången kommer att tillämpas i den aktuella studien, den första "punch biopsi"-tekniken och den andra "strip biopsi"-tekniken där parietal pleura greppas och dras försiktigt mot operatören och sedan dras i sidled och i klippande rörelse, en "strip" " av lungsäcken kan isoleras. Vid vissa tillfällen kan stora "flera centimeter långa" exemplar erhållas.

Fem till tio biopsier av misstänkta pleurala lesioner kommer att tas. I fall av misstänkt malignitet kommer 10-12 parietal pleurabiopsier från olika platser att tas.

En annan biopsiteknik kommer sedan att tillämpas efter subpleural injektion av den utspädda blandningen av epinefrin och lidokain 2% med hjälp av en transbronkial nål tills subpleural höjning och bläck bildas, sedan introduceras kryoproben (antingen den flexibla eller stela) som ska fästas på biopsin sedan använder operatören kryomaskinspedalen för att leverera fryseffekten genom kryosonden i minst (10 - 30) sekunder och sedan greppar man kryosonden med den bifogade pleurabiopsien. Vävnaden fäst vid spetsen av kryosonden kommer att göras spontant tinas i normal koksaltlösning vid rumstemperatur togs tre till fem biopsier av misstänkta pleurala lesioner.

Inga biopsier kommer att tas från anterior costoparietal pleura av rädsla för blödning sekundärt till skada på den inre bröstartären.

Införing av bröstslang:

Bröstslangen kommer att anslutas till en thoraxdräneringsanordning. lungröntgen kommer sedan att utföras och patienten kommer att skrivas ut och schemaläggas för uppföljning. Antal dagar innan bröstslangen tas bort kommer att beräknas och registreras.

VII. Uppföljning av patienter:

Uppföljning kommer att göras efter proceduren för att upptäcka eventuella komplikationer fram till utskrivning av patienten.

Uppföljning kommer att ske med lungröntgen.

VIII. Bedömning för fettceller och krossade celler:

mätningen av mängden fettceller och krossade celler kommer att göras enligt följande, om det inte kommer att finnas någon närvaro markerades som negativ och om mindre än 5 % av biopsin kommer att markeras som + och om 5-25 % av biopsin kommer att markeras som ++ och om mer än 25 % kommer det att ta +++ i båda extremiteterna av kryo- och pincetttekniken.

IX. Komplikationer efter ingreppet Komplikationer efter ingreppet kommer att registreras med följande;

1. Lokal sajts ''sår''infektion.
2. Pneumothorax/ ofullständig lungexpansion.
3. Feber
4. Smärta
5. Blödning.