Criobiopsia pleurica toracoscopica modificata nella diagnosi di versamento pleurico essudativo

Breve riassunto: Contesto: la toracoscopia rigida è lo strumento gold standard per la diagnosi di versamento pleurico essudativo, ma a volte è difficile ottenere biopsie sufficienti utilizzando il forcipe convenzionale.

Obiettivi: Questo studio ha valutato l'efficacia, la sicurezza e il valore diagnostico di una tecnica modificata utilizzando la criosonda per ottenere biopsie pleuriche durante la toracoscopia.

Metodi: Questo è uno studio prospettico a centro singolo in pazienti che saranno sottoposti a toracoscopia rigida utilizzando una pinza rigida convenzionale seguita da una criosonda dallo stesso sito dopo l'iniezione di una miscela subpleurica di adrenalina e xilocaina. Le biopsie saranno esaminate da un patologo indipendente e verranno registrate eventuali complicazioni.

Descrizione dettagliata: Il presente studio arruolerà in modo prospettico 24 pazienti con versamento pleurico essudato non diagnosticato che sono ricoverati all'ospedale universitario principale di Alessandria, dipartimento del torace.

Tutti i pazienti saranno sottoposti a toracoscopia le cui biopsie saranno prelevate utilizzando la tecnica della criobiopsia modificata e la tecnica convenzionale della biopsia con forcipe.

Tutti i pazienti inclusi saranno sottoposti a:

• Storia completa.
• Esame clinico .
• Indagini di laboratorio di routine tra cui quadro completo del sangue, attività protrombinica e rapporto internazionale normalizzato (INR).

• Valutazione radiologica comprendente:

  • Vista poster-anteriore radiografica semplice,
  • Scansione topografica computerizzata del torace
  • Esame ecografico della cavità pleurica.

• Verranno eseguite la toracentesi e l'analisi del liquido pleurico, tra cui:

  • Esame microbiologico.
  • Esame biochimico (Proteine-Glucosio-LDH).
  • Esame citopatologico.
• Verrà eseguita una radiografia del torace di follow-up.

Toracoscopia:

I. Suite di endoscopia:

La suite di endoscopia contiene:

1. Tavolo per toracoscopia: con schienale sollevabile.
2. Un tavolo sterile separato per posizionare il toracoscopio, il trocar, la pinza e altri accessori.
3. Attrezzatura regolabile per l'aspirazione del liquido pleurico (BMI VAC60).
4. Attrezzatura per anestesia semplice con cannule nasali e ossigeno centrale.
5. Supporto Mayo posizionato lateralmente sul tavolo per toracoscopia per tenere gli strumenti.
6. Unità di elettrocauterizzazione (ERBE ICC 200 EA, Germania).
7. Impianti elettrici collegati a un regolatore di tensione e alimentazione elettrica ausiliaria indipendente dalla rete.
8. Un'area inclusa per il lavaggio delle mani e un'area per la sterilizzazione degli strumenti.
9. Carrelli mobili per sorgenti luminose e videocamera.
10. Dispositivo per ecografia (Philips ClearVue 350, Messico)
11. Cartelle mediche elettroniche che includono computer desktop, TV-Box (AV Grabber PRO WS-VR203P) e schermo LCD (LG 32").

II. Condizioni sterili:

III. Monitoraggio del paziente durante la procedura:

IV. Personale:

Il personale principale sarà; un medico, un assistente operatore, un assistente infermiere, un infermiere circolante fuori dal campo sterile e un operatore sanitario

V. Attrezzatura:

A. Toracoscopio:

Toracoscopio rigido: verrà utilizzato (Karl Storz GmbH & Co., Germania).

Gli strumenti per la toracoscopia rigida includevano:

• Un trocar metallico con valvola multifunzione con rubinetto di insufflazione, diametro 11 mm e autoclavabile.
• Un telescopio dritto da 10 mm 0º con oculare angolato con un canale operativo da 6 mm (26038AA, K. Storz-Endoskope, Tuttlingen, Germania)

B. Forcipe:

Verrà utilizzata una pinza per biopsia rotazionale con perno di connessione per la coagulazione unipolare. Hanno un diametro di 5 mm.

C. Attrezzatura criogenica:

Il crio-equipaggiamento è costituito da un cilindro contenente criogeno immagazzinato ad alta pressione, una console (crio-macchina) che controlla il flusso di criogeno e un catetere con una criosonda a un'estremità per congelare il tessuto bersaglio. Il toracoscopista utilizzerà un pedale per regolare il flusso del criogeno attraverso il catetere dal cilindro alla criosonda. La crio-macchina disponibile è ERBOCRYO CA, Tubingen, Germania.

D. Criosonda flessibile:

Una criosonda flessibile con un diametro di 2,4 mm è stata utilizzata per raccogliere la pleura fissandola saldamente al sito della biopsia per (10-30 secondi) (ERBE, technikGmBH, Tubingen, Germania).

E. Criosonda rigida:

Verrà utilizzata una criosonda rigida e sono stati adottati gli stessi passaggi come nel caso dell'utilizzo di una criosonda flessibile (ERBE, technikGmBH, Tubingen, Germania).

F. Ago transbronchiale:

Verrà utilizzato un ago transbronchiale di 1,8 mm di diametro per iniettare una miscela subpleurica di lidocaina al 2% e epinefrina diluita con soluzione fisiologica al 9% per facilitare la biopsia pleurica mediante tecnica criogenica (ago per aspirazione ENDO-FLEX, Voerde, Germania).

VI. Fasi della toracoscopia medica:

A. Posizionamento del paziente:

Il paziente giace sul lato sano con il lato malato rivolto verso l'alto, il braccio verrà sollevato sopra la testa e verrà posizionato un cuscino sul lettino sotto il fianco del paziente per allargare gli spazi intercostali mirati.

B. Selezione del punto di ingresso:

Il punto di ingresso sarà determinato vicino alla linea medio-ascellare all'interno del triangolo ascellare (delimitato anteriormente dal bordo inferiore del muscolo grande pettorale, posteriormente dal bordo anteriore del muscolo gran dorsale, cranialmente dall'apice ascellare e caudalmente fino al livello di inserzione diaframmatica). Il punto di ingresso sarà solitamente determinato dall'ecografia e più comunemente è nel quinto, sesto o settimo spazio intercostale.

C. Anestesia:

La toracoscopia medica nel presente studio verrà eseguita in anestesia locale con sedazione moderata. In alcuni casi, verrà applicata l'anestesia generale se i pazienti rifiutano l'anestesia locale e la sedazione moderata.

Per l'anestesia locale, verranno eseguiti i seguenti passaggi:

• Il sito di ingresso precedentemente contrassegnato sarà palpato con l'indice e il medio di una mano.
• Tra le due dita, una siringa (piccolo diametro, calibro 27) verrà riempita con 1 ml di lidocaina al 2% (Debocaine®) utilizzata per l'iniezione intradermica per produrre una piccola bolla.
• L'anestetico locale (10-15 ml di lidocaina al 2%) in una siringa di diametro maggiore si infiltrerà a livello sottocutaneo e nei muscoli intercostali fino alla pleura parietale.
• Il percorso dell'ago sarà perpendicolare alla parete toracica assicurando che l'ago non sia penetrato in una struttura vascolare.

In corrispondenza della pleurica parietale verranno infiltrati circa 8-10 ml di lidocaina. Verrà infiltrato il bordo caudale della costola superiore per anestetizzare il nervo intercostale così come il periostio della costola stessa quindi un ulteriore deposito di lidocaina di circa 8-10 ml verranno quindi iniettati attorno al bordo craniale della costola inferiore.

D. L'esecuzione della toracoscopia rigida verrà eseguita utilizzando endoscopi rigidi attraverso la tecnica a porta singola.

Passaggi eseguiti:

• Verrà praticata un'incisione orizzontale di 10-15 mm nel punto di ingresso predeterminato, parallela e al centro degli spazi intercostali selezionati
• La dissezione smussa sarà eseguita attraverso lo spazio sottocutaneo, i muscoli intercostali e la pleura parietale utilizzando un emostatico.
• Una volta aperta la pleura parietale, il dito indice verrà introdotto attraverso questa apertura per esaminare la pleura.
• Il trocar è tenuto con la testa nel palmo dell'operatore e l'indice esteso sull'asta in una posizione che limita la profondità di inserimento per motivi di sicurezza.
• Il movimento dell'aria dentro e fuori lo spazio pleurico dovrebbe essere sentito durante la respirazione del paziente. Inoltre, viene stabilito l'equilibrio di pressione con l'atmosfera.
• Il trocar verrà rimosso, lasciando la cannula in posizione, quindi il liquido pleurico verrà aspirato da un catetere di aspirazione.
• Il cannocchiale rigido verrà quindi introdotto attraverso la cannula per accedere all'interno della pleura.
• Lo spazio pleurico sarà visualizzato dalla videotrasmissione del toracoscopio.
• Dopo la rimozione del liquido pleurico, verrà eseguita un'esplorazione sistematica della cavità toracica.
• In caso di aderenze fini, la separazione meccanica sarà eventualmente effettuata utilizzando la pinza o l'endoscopio stesso.
• In caso di aderenze vascolari o bande fibrose spesse, verrà utilizzata una pinza da elettrocauterizzazione.

Tecniche di biopsia: le biopsie pleuriche toracoscopiche vengono solitamente prelevate dalle sospette lesioni pleuriche parietali utilizzando il forcipe rigido. Vengono presi contro una costola per ridurre al minimo il rischio di lesioni ai vasi o ai nervi. Tali biopsie verranno prelevate utilizzando la tecnica rigida a strumento singolo a porta singola.

Nel presente studio verranno applicate due tecniche per la pinza rigida, la prima tecnica di "biopsia con punzone" e la seconda tecnica di "biopsia a striscia" in cui la pleura parietale viene afferrata e tirata delicatamente verso l'operatore, quindi tirata lateralmente e con movimento di taglio, una "striscia " di pleura potrebbe essere isolato. In certe occasioni si possono ottenere esemplari di grandi dimensioni "lunghi diversi centimetri".

Verranno prelevate da cinque a dieci biopsie di lesioni pleuriche sospette. In caso di sospetta malignità, verranno prelevate 10-12 biopsie pleuriche parietali da diverse sedi.

Un'altra tecnica di biopsia verrà quindi applicata dopo l'iniezione subpleurica della miscela diluita di epinefrina e lidocaina al 2% utilizzando l'ago transbronchiale fino alla formazione del sollevamento subpleurico e della bolla, quindi l'introduzione della criosonda (flessibile o rigida) da attaccare alla biopsia sito quindi l'operatore utilizza il pedale della crio-macchina per erogare l'effetto di congelamento attraverso la criosonda per almeno (10 - 30) secondi, quindi verrà eseguita la presa della criosonda con la biopsia pleurica collegata, il tessuto attaccato alla punta della criosonda lo farà essere scongelati spontaneamente in soluzione fisiologica normale a temperatura ambiente, sono state prelevate da tre a cinque biopsie di sospette lesioni pleuriche.

Non verranno prelevate biopsie dalla pleura costoparietale anteriore per timore di sanguinamento secondario a lesione dell'arteria mammaria interna.

Inserimento del tubo toracico:

Il tubo toracico sarà collegato a un dispositivo di drenaggio toracico. verrà quindi eseguita la radiografia del torace e il paziente verrà dimesso e programmato per il follow-up. I giorni fino alla rimozione del tubo toracico saranno calcolati e registrati.

VII. Il follow-up dei pazienti:

Il follow-up verrà eseguito seguendo la procedura per rilevare eventuali complicazioni fino alla dimissione del paziente.

Il follow-up sarà effettuato mediante radiografia del torace.

VIII. Classificazione per cellule adipose e cellule frantumate:

la misurazione della quantità di cellule adipose e cellule frantumate verrà eseguita come segue, se non ci sarà alcuna presenza è stato contrassegnato come negativo e se meno del 5% della biopsia sarà contrassegnato come + e se il 5-25% della biopsia sarà contrassegnato come ++ e se più del 25% richiederà +++ in entrambi gli arti della tecnica criogenica e con forcipe.

IX. Complicanze post-procedura Le complicanze post-procedura saranno registrate con quanto segue;

1. Sito locale ''ferita'' infezione.
2. Pneumotorace/espansione polmonare incompleta.
3. Febbre
4. Dolore
5. Sanguinamento.