Zmodyfikowana torakoskopowa kriobiopsja opłucnej w diagnostyce wysiękowego wysięku opłucnowego

Krótkie podsumowanie: Wprowadzenie: Sztywna torakoskopia jest złotym standardem w diagnostyce wysięku opłucnowego, ale czasami trudno jest uzyskać wystarczającą ilość biopsji przy użyciu konwencjonalnych kleszczy.

Cele: W badaniu tym oceniono skuteczność, bezpieczeństwo i wartość diagnostyczną zmodyfikowanej techniki przy użyciu kriosondy do uzyskiwania biopsji opłucnej podczas torakoskopii.

Metody: Jest to jednoośrodkowe, prospektywne badanie pacjentów, którzy zostaną poddani sztywnej torakoskopii z użyciem konwencjonalnych sztywnych kleszczyków, a następnie kriosondy z tego samego miejsca po wstrzyknięciu podopłucnowej mieszaniny adrenaliny i ksylokainy. Biopsje zostaną sprawdzone przez niezależnego patologa, a wszelkie powikłania zostaną odnotowane.

Szczegółowy opis: Do niniejszego badania zostanie prospektywnie włączonych 24 pacjentów z niezdiagnozowanym wysiękiem w jamie opłucnej, którzy zostali przyjęci do Głównego Szpitala Uniwersyteckiego w Aleksandrii na oddziale klatki piersiowej.

Wszyscy pacjenci zostaną poddani torakoskopii, u których zostaną pobrane biopsje zmodyfikowaną techniką krio-biopsji oraz konwencjonalną techniką biopsji kleszczowej.

Wszyscy włączeni pacjenci zostaną poddani:

• Pełna historia.
• Badanie kliniczne .
• Rutynowe badania laboratoryjne, w tym pełny obraz krwi, aktywność protrombiny i międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR).

• Ocena radiologiczna obejmująca:

  • Zwykły widok z plakatu rentgenowskiego z przodu,
  • Tomografia komputerowa klatki piersiowej
  • Badanie ultrasonograficzne jamy opłucnej.

• Zostanie wykonana torakocenteza i analiza płynu opłucnowego, w tym:

  • Badanie mikrobiologiczne.
  • Badanie biochemiczne (białko-glukoza-LDH).
  • Badanie cytopatologiczne.
• Wykonane zostanie dalsze prześwietlenie klatki piersiowej.

Torakoskopia:

I. Zestaw do endoskopii:

Zestaw do endoskopii zawiera:

1. Stół do torakoskopii: z podnoszonym oparciem.
2. Oddzielny sterylny stolik do umieszczenia torakoskopu, trokaru, kleszczyków i innych akcesoriów.
3. Regulowany sprzęt do aspiracji płynu opłucnowego (BMI VAC60).
4. Prosty sprzęt anestezjologiczny z końcówkami nosowymi i centralnym tlenem.
5. Stojak Mayo umieszczony bokiem w poprzek stołu torakoskopowego do trzymania instrumentów.
6. Urządzenie do elektrokoagulacji (ERBE ICC 200 EA, Niemcy).
7. Układy elektryczne, które są podłączone do regulatora napięcia i pomocniczego źródła zasilania elektrycznego niezależnego od sieci.
8. Wydzielone miejsce do mycia rąk i miejsce do sterylizacji narzędzi.
9. Mobilne wózki na źródła światła i kamerę wideo.
10. Aparat ultrasonograficzny (Philips ClearVue 350, Meksyk)
11. Elektroniczna dokumentacja medyczna, w tym komputer stacjonarny, TV-Box (AV Grabber PRO WS-VR203P) i ekran LCD (LG 32").

II. Sterylne warunki:

III. Monitorowanie pacjenta podczas zabiegu:

IV. Personel:

Głównym personelem będzie; lekarz, pomocnik operatora, pielęgniarka asystująca, pielęgniarka krążeniowa poza polem sterylnym oraz pracownik medyczny

V. Wyposażenie:

A. Torakoskop:

Zastosowany zostanie sztywny torakoskop: (Karl Storz GmbH & Co., Niemcy).

Instrumenty do sztywnej torakoskopii obejmowały:

• Metalowy trokar z wielofunkcyjną zastawką z kranikiem insuflacyjnym, o średnicy 11 mm, autoklawowalny.
• Teleskop prosty 10 mm 0º z okularem kątowym z kanałem roboczym 6 mm (26038AA, K. Storz-Endoskope, Tuttlingen, Niemcy)

B. Kleszcze:

Stosowane będą rotacyjne kleszcze biopsyjne z bolcem przyłączeniowym do koagulacji jednobiegunowej. Mają średnicę 5 mm.

C. Sprzęt kriogeniczny:

Kriosprzęt składa się z cylindra zawierającego kriogen przechowywany pod wysokim ciśnieniem, konsoli (krio-maszyny), która kontroluje przepływ kriogenu oraz cewnika z kriosondą na jednym końcu w celu zamrożenia docelowej tkanki. Torakoskopista użyje pedału nożnego do regulować przepływ kriogenu przez cewnik z cylindra do kriosondy. Dostępna kriomaszyna to ERBOCRYO CA, Tybinga, Niemcy.

D. Elastyczna kriosonda:

Elastyczną kriosondę o średnicy 2,4 mm zastosowano do pobrania opłucnej przez mocne przymocowanie jej do miejsca biopsji na (10 - 30 sekund) (ERBE, technikGmBH, Tybinga, Niemcy).

E. Sztywna kriosonda:

Zastosowana zostanie sztywna kriosonda i zastosowano te same kroki, co w przypadku elastycznej kriosondy (ERBE, technikGmBH, Tybinga, Niemcy).

F. Igła przezoskrzelowa:

Igła przezoskrzelowa o średnicy 1,8 mm zostanie użyta do wstrzyknięcia podopłucnowego mieszaniny 2% lidokainy i epinefryny rozcieńczonej 9% solą fizjologiczną w celu ułatwienia biopsji opłucnej techniką kriogeniczną (igła aspiracyjna ENDO-FLEX, Voerde, Niemcy).

VI. Fazy ​​torakoskopii lekarskiej:

A. Pozycjonowanie pacjenta:

Pacjent leży na zdrowym boku chorą stroną do góry, ramię unosi się nad głową, a na stole pod bokiem pacjenta umieszcza się poduszkę, aby poszerzyć docelowe przestrzenie międzyżebrowe.

B. Wybór punktu wejścia:

Punkt wprowadzenia zostanie określony w pobliżu linii pachowej środkowej w obrębie trójkąta pachowego (ograniczony z przodu dolną krawędzią mięśnia piersiowego większego, z tyłu przednią krawędzią mięśnia najszerszego grzbietu, dogłowowo wierzchołkiem pachowym i doogonowo do poziom wstawienia przepony). Punkt wejścia będzie zwykle określany za pomocą ultrasonografii i najczęściej jest to piąta, szósta lub siódma przestrzeń międzyżebrowa.

C. Znieczulenie:

Torakoskopia medyczna w obecnym badaniu zostanie przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym z umiarkowaną sedacją. W niektórych przypadkach znieczulenie ogólne zostanie zastosowane, jeśli pacjenci odmówią znieczulenia miejscowego i umiarkowanej sedacji.

W przypadku znieczulenia miejscowego zostaną wykonane następujące czynności:

• Zaznaczone wcześniej miejsce wkłucia należy wyczuć palcem wskazującym i środkowym jednej ręki.
• Pomiędzy dwoma palcami strzykawka (mała średnica, rozmiar 27) zostanie napełniona 1 ml 2% lidokainy (Debocaine®) i zostanie użyta do wstrzyknięcia śródskórnego w celu wytworzenia małego pęcherzyka.
• Miejscowy środek znieczulający (10-15 ml 2% lidokainy) w strzykawce o większej średnicy infiltruje podskórnie iw mięśniach międzyżebrowych aż do opłucnej ciemieniowej.
• Ścieżka igły będzie prostopadła do ściany klatki piersiowej, zapewniając, że igła nie przebije struktury naczyniowej.

W miejscu opłucnej ściennej infiltruje się około 8-10 ml lidokainy. Ogonowy brzeg górnego żebra zostanie infiltrowany w celu znieczulenia nerwu międzyżebrowego oraz okostnej samego żebra, a następnie kolejny depot lidokainy w ilości ok. Następnie wstrzykuje się 8-10 ml wokół krawędzi czaszki dolnego żebra.

D. Wykonanie sztywnej torakoskopii zostanie wykonane przy użyciu sztywnych endoskopów techniką jednoportową.

Wykonane kroki:

• W ustalonym miejscu wprowadzenia zostanie wykonane poziome nacięcie o długości 10-15 mm, równolegle do i pośrodku wybranych przestrzeni międzyżebrowych
• Preparowanie na tępo zostanie wykonane przez przestrzeń podskórną, mięśnie międzyżebrowe i opłucną ciemieniową za pomocą hemostatu.
• Po otwarciu opłucnej ciemieniowej palec wskazujący zostanie wprowadzony przez ten otwór w celu zbadania opłucnej.
• Trokar trzyma się główką w dłoni operatora, a wysuniętym palcem wskazującym na trzonie w pozycji, która ze względów bezpieczeństwa ogranicza głębokość wprowadzenia.
• Ruch powietrza do i z jamy opłucnej powinien być słyszalny podczas oddychania pacjenta. Ponadto ustala się równowaga ciśnienia z atmosferą.
• Trokar zostanie usunięty, pozostawiając kaniulę na miejscu, a następnie płyn opłucnowy zostanie odessany przez cewnik ssący.
• Sztywny zakres zostanie następnie wprowadzony przez kaniulę, aby uzyskać dostęp do wnętrza opłucnej.
• Przestrzeń opłucnowa będzie wizualizowana za pomocą transmisji wideo torakoskopu.
• Po usunięciu płynu opłucnowego zostanie przeprowadzona systematyczna eksploracja jamy klatki piersiowej.
• W przypadku drobnych zrostów możliwe będzie mechaniczne rozdzielenie przy pomocy szczypiec lub samej lunety.
• W przypadku zrostów naczyniowych lub grubych włóknistych pasm stosuje się kleszcze elektrokauteryzacyjne.

Techniki biopsyjne: torakoskopowe biopsje opłucnej są zwykle pobierane z podejrzanych zmian opłucnej ściennej za pomocą sztywnych kleszczy. Są one zakładane na żebro, aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia naczynia lub nerwu. Te biopsje zostaną pobrane przy użyciu sztywnej techniki z jednym portem i jednym narzędziem.

W bieżącym badaniu zostaną zastosowane dwie techniki sztywnych kleszczyków, pierwsza technika „biopsji punktowej” i druga technika „biopsji paskowej”, w której opłucna ciemieniowa jest chwytana i delikatnie pociągana w kierunku operatora, a następnie ciągnięta na boki i ruchem ścinającym, „paskowa "opłucnej można było wyizolować. W niektórych przypadkach można uzyskać duże okazy „o długości kilku centymetrów”.

Zostanie pobranych od pięciu do dziesięciu biopsji podejrzanych zmian opłucnowych. W przypadku podejrzenia nowotworu zostanie pobranych 10-12 biopsji opłucnej ciemieniowej z różnych lokalizacji.

Następnie zostanie zastosowana inna technika biopsji po wstrzyknięciu podopłucnowym rozcieńczonej mieszaniny epinefryny i lidokainy 2% za pomocą igły przezoskrzelowej, aż do powstania podopłucnowego uniesienia i pęcherzyka, a następnie wprowadzenia kriosondy (elastycznej lub sztywnej) w celu przymocowania do biopsji miejscu, następnie operator używa pedału kriomaszyny w celu dostarczenia efektu zamrożenia przez kriosondę przez co najmniej (10 - 30) sekund, po czym chwyta kriosondę z przymocowaną biopsją opłucnej. Tkanka przyczepiona do końcówki kriosondy spontanicznie rozmrożone w normalnej soli fizjologicznej w temperaturze pokojowej, pobrano od trzech do pięciu biopsji podejrzanych zmian opłucnowych.

Nie będą pobierane biopsje przedniej opłucnej żebrowo-ciemieniowej z obawy przed krwawieniem wtórnym do uszkodzenia tętnicy piersiowej wewnętrznej.

Wprowadzenie rurki do klatki piersiowej:

Rurka klatki piersiowej zostanie podłączona do urządzenia do drenażu klatki piersiowej. Następnie zostanie wykonane prześwietlenie klatki piersiowej, a pacjent zostanie wypisany ze szpitala i skierowany na dalsze badania. Dni do usunięcia rurki klatki piersiowej zostaną obliczone i zapisane.

VII. Obserwacja pacjentów:

Kontynuacja zostanie wykonana zgodnie z procedurą w celu wykrycia ewentualnych powikłań aż do wypisu pacjenta.

Kontrola zostanie przeprowadzona za pomocą prześwietlenia klatki piersiowej.

VIII. Klasyfikacja komórek tłuszczowych i komórek rozdrobnionych:

pomiar ilości komórek tłuszczowych i komórek rozdrobnionych zostanie przeprowadzony w następujący sposób, jeśli nie będzie obecności oznaczono jako ujemne i jeśli mniej niż 5% biopsji zostanie oznaczone jako +, a jeśli 5-25% biopsji zostanie oznaczony jako ++, a jeśli więcej niż 25% zajmie +++ w obu kończynach techniką kriogeniczną i kleszczową.

IX. Powikłania po zabiegu Powikłania po zabiegu będą rejestrowane w następujący sposób;

1. Lokalna infekcja „rany”.
2. Odma opłucnowa/niepełne rozprężenie płuc.
3. Gorączka
4. Ból
5. Krwawienie.