Modifikovaná torakoskopická pleurální kryobiopsie v diagnostice exsudativního pleurálního výpotku

Stručné shrnutí: Pozadí: Rigidní torakoskopie je zlatým standardním nástrojem pro diagnostiku exsudativního pleurálního výpotku, ale někdy je obtížné získat dostatečné množství biopsií pomocí konvenčních kleští.

Cíle: Tato studie hodnotila účinnost, bezpečnost a diagnostickou hodnotu modifikované techniky využívající kryosondu k získání pleurálních biopsií během torakoskopie.

Metodika: Jedná se o jednocentrovou prospektivní studii u pacientů, kteří podstoupí rigidní torakoskopii pomocí konvenčních rigidních kleští s následnou kryosondou ze stejného místa po injekci subpleurální směsi adrenalinu a xylokainu. Biopsie budou přezkoumány nezávislým patologem a případné komplikace budou zaznamenány.

Podrobný popis: Do této studie bude prospektivně zařazeno 24 pacientů s nediagnostikovaným pleurálním výpotkem exsudátu, kteří jsou přijati do Alexandria Main University Hospital, hrudní oddělení.

Torakoskopii podstoupí všichni pacienti, kterým budou odebrány biopsie za použití modifikované techniky kryobiopsie a konvenční techniky klešťové biopsie.

Všichni zahrnutí pacienti budou podrobeni:

• Úplná historie.
• Klinické vyšetření.
• Rutinní laboratorní vyšetření včetně kompletního krevního obrazu, aktivity protrombinu a mezinárodního normalizovaného poměru (INR).

• Radiologické vyšetření včetně:

  • Obyčejný rentgenový pohled zezadu-předu,
  • Počítačový topografický sken hrudníku
  • Ultrazvukové vyšetření pleurální dutiny.

• Bude provedena torakocentéza a analýza pleurální tekutiny včetně:

  • Mikrobiologické vyšetření.
  • Biochemické vyšetření (Protein-Glucose-LDH).
  • Cytopatologické vyšetření.
• Bude proveden kontrolní rentgen hrudníku.

torakoskopie:

I. Endoskopická sada:

Endoskopická sada obsahuje:

1. Torakoskopický stůl: s opěradlem, které lze zvednout .
2. Samostatný sterilní stolek pro umístění torakoskopu, trokaru, kleští a dalšího příslušenství.
3. Nastavitelné aspirační zařízení pro pleurální tekutinu (BMI VAC60).
4. Jednoduché anestetické zařízení s nosními hroty a centrálním kyslíkem.
5. Mayo stojí bokem přes torakoskopický stůl a drží nástroje.
6. Elektrokauterizační jednotka (ERBE ICC 200 EA, Německo).
7. Elektrické systémy, které jsou připojeny k regulátoru napětí a pomocnému elektrickému zdroji nezávislému na síti.
8. Součástí je prostor pro mytí rukou a prostor pro sterilizaci nástrojů.
9. Mobilní vozíky pro světelné zdroje a videokameru.
10. Ultrasonografický přístroj (Philips ClearVue 350, Mexiko)
11. Elektronické lékařské záznamy včetně stolního počítače, TV-Boxu (AV Grabber PRO WS-VR203P) a LCD obrazovky (LG 32").

II. Sterilní podmínky:

III. Monitorování pacienta během procedury:

IV. Personál:

Hlavním personálem bude; lékař , asistent operátora , pomocná sestra , oběhová sestra mimo sterilní pole a zdravotnický pracovník

V. Vybavení:

A. Torakoskop:

Bude použit pevný torakoskop: (Karl Storz GmbH & Co., Německo).

Nástroje pro rigidní torakoskopii zahrnují:

• Kovový trokar s multifunkčním ventilem s insuflačním kohoutem o průměru 11 mm, autoklávovatelný.
• 10 mm přímý dalekohled 0º s úhlovým okulárem s 6 mm pracovním kanálem (26038AA, K. Storz-Endoskope, Tuttlingen, Německo)

B. Kleště:

Budou použity rotační bioptické kleště s konektorovým kolíkem pro unipolární koagulaci. Mají průměr 5 mm.

C. Kryozařízení:

Kryo-zařízení se skládá z válce obsahujícího kryogen uložený pod vysokým tlakem, konzoly (kryomašin), která řídí tok kryogenu, a katetru s kryosondou na jednom konci pro zmrazení cílové tkáně. Torakoskopista použije nožní pedál k regulovat průtok kryogenu katetrem z válce do kryosondy. Dostupný kryostroj je ERBOCRYO CA, Tubingen, Německo.

D. Flexibilní kryosonda:

Flexibilní kryosonda o průměru 2,4 mm byla použita k odběru pleury jejím pevným připojením k místu biopsie po dobu (10 - 30 sekund) (ERBE, technikGmBH, Tubingen, Německo).

E. Pevná kryosonda:

Bude použita rigidní kryosonda a byly přijaty stejné kroky jako v případě použití flexibilní kryosondy (ERBE, technikGmBH, Tubingen, Německo).

F. Transbronchiální jehla:

Transbronchiální jehla o průměru 1,8 mm bude použita k injekci subpleurální směsi lidokainu 2 % a adrenalinu naředěného normálním fyziologickým roztokem 9 % pro usnadnění pleurální biopsie pomocí kryotechniky (aspirační jehla ENDO-FLEX, Voerde, Německo).

VI. Fáze lékařské torakoskopie:

A. Poloha pacienta:

Pacient leží na zdravém boku nemocnou stranou nahoru, paže se zvedne nad hlavu a na stůl pod bok pacienta se položí polštář, aby se rozšířily cílené mezižeberní prostory.

B. Výběr vstupního bodu:

Bod vstupu bude určen v blízkosti střední axilární linie v axilárním trojúhelníku (ohraničený vpředu dolním okrajem velkého prsního svalu, vzadu předním okrajem m. latissimus dorsi, kraniálně axilárním vrcholem a kaudálně dolů k úroveň vložení bránice). Místo vstupu bude obvykle určeno ultrasonografií a nejčastěji je to v pátém, šestém nebo sedmém mezižeberním prostoru.

C. Anestezie:

Lékařská torakoskopie v současné studii bude prováděna v lokální anestezii s mírnou sedací. V některých případech bude aplikována celková anestezie, pokud pacienti odmítnou lokální anestezii a mírnou sedaci.

Pro lokální anestezii budou provedeny následující kroky:

• Dříve označené místo vstupu bude prohmatáno ukazováčkem a prostředníkem jedné ruky.
• Mezi dva prsty se injekční stříkačka (malý otvor, 27 gauge) naplní 1 ml 2% lidokainu (Debocaine®) a použije se pro intradermální injekci k vytvoření malého puchýřku.
• Lokální anestetikum (10-15 ml 2% lidokainu) ve stříkačce s větším otvorem pronikne subkutánně a mezižeberními svaly až k parietální pleuře.
• Dráha jehly bude kolmá k hrudní stěně, což zajistí, že jehla nepronikne do cévní struktury.

V místě parietální pleury bude infiltrováno asi 8-10 ml lidokainu. Kaudální okraj horního žebra bude infiltrován k anestezii mezižeberního nervu a periostu samotného žebra, pak další depot lidokainu asi Poté bude injikováno 8-10 ml kolem kraniálního okraje spodního žebra.

D. Provádění rigidní torakoskopie bude provedeno pomocí rigidních osciloskopů pomocí techniky s jedním portem.

Provedené kroky:

• V předem určeném vstupním bodě bude proveden horizontální řez o délce 10-15 mm, paralelně a uprostřed vybraných mezižeberních prostorů.
• Tupá disekce bude provedena přes podkožní prostor, mezižeberní svaly a parietální pleuru pomocí hemostatu.
• Jakmile je parietální pleura otevřena, ukazováček bude zaveden tímto otvorem pro vyšetření pleury.
• Trokar je držen s hlavou v dlani operátora a nataženým ukazováčkem na dříku v poloze, která omezuje hloubku zavedení z důvodu bezpečnosti.
• Pohyb vzduchu dovnitř a ven z pleurálního prostoru by měl být slyšet během dýchání pacienta. Dále je ustavena tlaková rovnováha s atmosférou.
• Trokar bude odstraněn, kanyla bude ponechána na místě a pleurální tekutina bude odsáta odsávacím katétrem.
• Pevný rozsah bude poté zaveden kanylou, aby se získal přístup dovnitř pohrudnice.
• Pleurální prostor bude vizualizován videopřenosem torakoskopu.
• Po odstranění pleurální tekutiny bude proveden systematický průzkum hrudní dutiny.
• V případě jemných adhezí bude případně provedeno mechanické oddělení pomocí kleští nebo samotného dalekohledu.
• V případě cévních srůstů nebo silných vazivových pruhů budou použity elektrokauterizační kleště.

Techniky biopsie: torakoskopické pleurální biopsie se obvykle odebírají ze suspektních parietálních pleurálních lézí pomocí rigidních kleští. Přijímají se proti žebru, aby se minimalizovalo riziko poranění cévy nebo nervu. Tyto biopsie budou odebrány pomocí jednoportové rigidní techniky s jedním nástrojem.

V této studii budou použity dvě techniky pro rigidní kleště, první technika „punch biopsie“ a druhá technika „strip biopsie“, kdy je parietální pleura uchopena a jemně tažena směrem k operátorovi, poté tažena do strany a střižným pohybem, „proužek Pohrudnice mohla být izolována. V určitých případech mohou být získány velké "několik centimetrů dlouhé" vzorky.

Bude odebráno pět až deset biopsií podezřelých pleurálních lézí. V případech podezření na malignitu bude odebráno 10-12 parietálních pleurálních biopsií z různých míst.

Další technika biopsie bude aplikována po subpleurální injekci naředěné směsi epinefrinu a lidokainu 2% pomocí transbronchiální jehly, dokud se nevytvoří subpleurální zvednutí a puchýř, poté zavedení kryosondy (buď flexibilní nebo tuhé), která má být připojena k biopsii místě, poté operátor použije pedál kryo-stroje k dodání mrazícího účinku skrz kryosondu po dobu alespoň (10 - 30) sekund, poté se provede uchopení kryosondy s připojenou pleurální biopsií. Tkáň připojená ke špičce kryosondy bude spontánně rozmrazit v normálním fyziologickém roztoku při pokojové teplotě, bylo odebráno tři až pět biopsií podezřelých pleurálních lézí.

Z přední kostoparietální pleury nebudou odebírány žádné biopsie ze strachu ze sekundárního krvácení po poranění vnitřní prsní tepny.

Zavedení hrudní trubice:

Hrudní trubice bude připojena k hrudnímu drenážnímu zařízení. Poté bude proveden rentgen hrudníku a pacient bude propuštěn a naplánován na kontrolu. Dny do odstranění hrudní trubice budou vypočítány a zaznamenány.

VII. Sledování pacientů:

Sledování bude provedeno podle postupu, aby se zjistily případné komplikace až do propuštění pacienta.

Sledování bude provedeno rentgenem hrudníku.

VIII. Hodnocení pro tukové buňky a rozdrcené buňky:

měření množství tukových buněk a rozdrcených buněk bude provedeno následovně , pokud nebude přítomnost byla označena jako negativní a pokud méně než 5 % biopsie bude označeno jako + a pokud 5-25 % biopsie bude označeno jako ++ a pokud více než 25 % bude brát +++ v obou končetinách kryo a klešťové techniky.

IX. Komplikace po výkonu Komplikace po výkonu budou zaznamenány následovně;

1. Místní infekce ''rány''.
2. Pneumotorax/ neúplná expanze plic.
3. Horečka
4. Bolest
5. Krvácející.