Модифицированная торакоскопическая плевральная криобиопсия в диагностике экссудативного плеврального выпота

Краткое резюме: Актуальность: Жесткая торакоскопия является золотым стандартом для диагностики экссудативного плеврального выпота, но иногда трудно получить достаточное количество биопсии с помощью обычных щипцов.

Цели. В этом исследовании оценивалась эффективность, безопасность и диагностическая ценность модифицированного метода с использованием криозонда для получения плевральной биопсии во время торакоскопии.

Методы: Это одноцентровое проспективное исследование у пациентов, которым будет выполнена жесткая торакоскопия с использованием обычных жестких щипцов с последующим криозондом из того же места после инъекции субплевральной смеси адреналина и ксилокаина. Биопсия будет рассмотрена независимым патологом, и любые осложнения будут зарегистрированы.

Подробное описание: В настоящее исследование проспективно будут включены 24 пациента с невыявленным экссудатом плеврального выпота, которые госпитализированы в главную университетскую больницу Александрии, отделение грудной клетки.

Все пациенты будут подвергнуты торакоскопии, у которых будут взяты биопсии с использованием модифицированной техники криобиопсии и традиционной техники биопсии с помощью щипцов.

Все включенные пациенты будут подвергнуты:

• Полная история.
• Клиническое обследование.
• Рутинные лабораторные исследования, включая полную картину крови, протромбиновую активность и международное нормализованное отношение (МНО).

• Рентгенологическое обследование, включая:

  • Обычный рентгеновский постер-передний вид,
  • Компьютерная топография грудной клетки
  • Ультразвуковое исследование плевральной полости.

• Будет проведен торакоцентез и анализ плевральной жидкости, включая:

  • Микробиологическое исследование.
  • Биохимическое исследование (Белок-Глюкоза-ЛДГ).
  • Цитопатологическое исследование.
• Будет сделана повторная рентгенограмма грудной клетки.

Торакоскопия:

I. Комплект эндоскопии:

Комплект для эндоскопии включает:

1. Стол для торакоскопии: с откидывающейся спинкой.
2. Отдельный стерильный стол для размещения торакоскопа, троакара, щипцов и других принадлежностей.
3. Регулируемое оборудование для аспирации плевральной жидкости (BMI VAC60).
4. Простое анестезиологическое оборудование с назальными канюлями и центральным кислородом.
5. Стойка Мейо, расположенная боком поперек стола для торакоскопии, для удержания инструментов.
6. Электрокоагулятор (ERBE ICC 200 EA, Германия).
7. Электрические системы, подключенные к регулятору напряжения и вспомогательному электроснабжению, независимому от сети.
8. Имеется зона для мытья рук и зона для стерилизации инструментов.
9. Мобильные тележки для источников света и видеокамеры.
10. Аппарат УЗИ (Philips ClearVue 350, Мексика)
11. Электронные медицинские записи, включая настольный компьютер, ТВ-бокс (AV Grabber PRO WS-VR203P) и ЖК-экран (LG 32").

II. Стерильные условия:

III. Наблюдение за пациентом во время процедуры:

IV. Персонал:

Основной персонал будет; врач, ассистент оператора, фельдшер, дежурная медсестра вне стерильного поля и медицинский работник

В. Оборудование:

А. Торакоскоп:

Будет использоваться жесткий торакоскоп (Karl Storz GmbH & Co., Германия).

Инструменты для жесткой торакоскопии включали:

• Металлический троакар с многофункциональным клапаном с краном для инсуффляции диаметром 11 мм, автоклавируемый.
• 10-мм зрительная труба прямого видения 0º с угловым окуляром и рабочим каналом 6 мм (26038AA, K. Storz-Endoskope, Туттлинген, Германия)

Б. Щипцы:

Будут использоваться ротационные биопсийные щипцы с соединительным штифтом для монополярной коагуляции. Их диаметр составляет 5 мм.

C. Криооборудование:

Криооборудование состоит из цилиндра, содержащего криоген, хранящийся под высоким давлением, консоли (криоаппарата), которая регулирует поток криогена, и катетера с криозондом на одном конце для замораживания целевой ткани. Торакоскопист будет использовать ножную педаль для регулируют подачу криогена через катетер от баллона к криозонду. Имеется криоаппарат ERBOCRYO CA, Тюбинген, Германия.

D. Гибкий криозонд:

Гибкий криозонд диаметром 2,4 мм использовали для сбора плевры, прочно прикрепив ее к месту биопсии на (10-30 секунд) (ERBE, technikGmBH, Тюбинген, Германия).

E. Жесткий криозонд:

Будет использоваться жесткий криозонд, и были предприняты те же шаги, что и в случае использования гибкого криозонда (ERBE, technikGmBH, Тюбинген, Германия).

F. Трансбронхиальная игла:

Трансбронхиальная игла диаметром 1,8 мм будет использоваться для субплевральной инъекции смеси 2% лидокаина и адреналина, разбавленного 9% физиологическим раствором, для облегчения биопсии плевры с использованием криотехники (аспирационная игла ENDO-FLEX, Voerde, Германия).

VI. Этапы медицинской торакоскопии:

А. Положение пациента:

Пациент лежит на здоровом боку больной стороной вверх, рука поднимается над головой, а на столе под боком пациента кладется подушка для расширения целевых межреберных промежутков.

B. Выбор точки входа:

Точка входа будет определяться около средней подмышечной линии в подмышечном треугольнике (спереди ограничена нижним краем большой грудной мышцы, сзади - передним краем широчайшей мышцы спины, краниально - верхушкой подмышечной впадины и каудально - до середины подмышечной впадины). уровень прикрепления диафрагмы). Точка входа обычно определяется с помощью УЗИ и чаще всего находится в пятом, шестом или седьмом межреберье.

С. Анестезия:

Медицинская торакоскопия в текущем исследовании будет проводиться под местной анестезией с умеренной седацией. В некоторых случаях будет применяться общая анестезия, если пациенты отказываются от местной анестезии и умеренной седации.

При местной анестезии выполняются следующие действия:

• Предварительно отмеченное место входа пальпируют указательным и средним пальцами одной руки.
• Между двумя пальцами шприц (маленькое отверстие, калибр 27) будет заполнен 1 мл 2% лидокаина (Debocaine®), который будет использоваться для внутрикожной инъекции для получения небольшого пузырька.
• Местный анестетик (10-15 мл 2% лидокаина) в шприце большего диаметра будет проникать подкожно и в межреберные мышцы до париетальной плевры.
• Путь иглы будет перпендикулярен стенке грудной клетки, что гарантирует, что игла не проникнет в сосудистую структуру.

В месте расположения париетальной плевры будет инфильтрировано около 8-10 мл лидокаина. Каудальный край верхнего ребра будет инфильтрирован для анестезии межреберного нерва, а также надкостницы самого ребра, а затем еще депо лидокаина объемом около Затем 8-10 мл вводят вокруг краниального края нижнего ребра.

D. Выполнение жесткой торакоскопии будет выполняться с использованием жестких эндоскопов по однопортовой методике.

Выполненные шаги:

• Горизонтальный разрез 10-15 мм будет сделан в заранее определенной точке входа, параллельно и посередине выбранных межреберных промежутков.
• Тупое рассечение будет выполнено через подкожное пространство, межреберные мышцы и париетальную плевру с использованием гемостата.
• После вскрытия париетальной плевры через это отверстие вводят указательный палец для осмотра плевры.
• Троакар удерживается головкой в ​​ладони оператора, а вытянутый указательный палец находится на его стержне в положении, ограничивающем глубину введения в целях безопасности.
• Во время дыхания пациента должно быть слышно движение воздуха в плевральную полость и из нее. Кроме того, устанавливается равновесие давления с атмосферой.
• Троакар будет удален, а канюля останется на месте, после чего плевральная жидкость будет аспирирована аспирационным катетером.
• Затем через канюлю будет введен жесткий эндоскоп, чтобы получить доступ к внутренней части плевры.
• Плевральная полость визуализируется с помощью видеопередачи торакоскопа.
• После удаления плевральной жидкости проводят систематическое исследование грудной полости.
• В случае тонких спаек возможно механическое разделение с помощью щипцов или самого эндоскопа.
• В случае сосудистых спаек или толстых волокнистых тяжей будут использоваться электрокоагуляционные щипцы.

Методы биопсии: торакоскопическая биопсия плевры обычно берется из подозреваемых поражений париетальной плевры с помощью жестких щипцов. Их берут против ребра, чтобы свести к минимуму риск повреждения сосуда или нерва. Эти биопсии будут взяты с использованием жесткой техники с одним портом и одним инструментом.

В настоящем исследовании будут применяться две техники жестких щипцов: первая техника «пункционной биопсии» и вторая техника «полосковой биопсии», при которой париетальная плевра захватывается и осторожно подтягивается к оператору, а затем оттягивается в сторону и режущим движением «полосковая биопсия». плевры удалось выделить. В некоторых случаях могут быть получены крупные экземпляры «длиной в несколько сантиметров».

Будет взято от пяти до десяти биопсий подозрительных поражений плевры. При подозрении на злокачественное новообразование берут 10-12 биоптатов париетальной плевры из разных мест.

Затем после субплевральной инъекции разбавленной смеси адреналина и лидокаина 2% с использованием трансбронхиальной иглы будет применен другой метод биопсии до образования субплеврального подъема и пузыря, затем введение криозонда (либо гибкого, либо жесткого) для прикрепления к биопсии. месте, то оператор использует педаль криоаппарата для оказания эффекта замораживания через криозонд в течение не менее (10 - 30) секунд, затем будет выполнен захват криозонда с прикрепленной биопсией плевры. Ткань, прикрепленная к кончику криозонда, будет спонтанно оттаивали в физиологическом растворе при комнатной температуре, брали от трех до пяти биопсий подозрительных поражений плевры.

Биопсия передней реберно-теменной плевры не берется из-за опасения вторичного кровотечения из-за повреждения внутренней грудной артерии.

Введение грудной трубки:

Грудная трубка будет подключена к торакальному дренажному устройству. Затем будет выполнено рентгенологическое исследование грудной клетки, и пациент будет выписан и назначен для последующего наблюдения. Будут рассчитаны и зарегистрированы дни до удаления плевральной дренажной трубки.

VII. Наблюдение за пациентами:

Последующее наблюдение будет проводиться после процедуры для выявления каких-либо осложнений до выписки пациента.

Последующее наблюдение будет осуществляться с помощью рентгенографии грудной клетки.

VIII. Классификация жировых клеток и измельченных клеток:

измерение количества жировых клеток и раздробленных клеток будет проводиться следующим образом, если их отсутствие будет отмечено как отрицательное и если менее 5% биопсии будет отмечено как + и если 5-25% биопсии будет помечен как ++, а если более 25%, он получит +++ в обеих конечностях техники крио и щипцов.

IX. Послепроцедурные осложнения Послепроцедурные осложнения будут зарегистрированы следующим образом;

1. Местная локализация «раневой» инфекции.
2. Пневмоторакс/неполное расширение легких.
3. Высокая температура
4. Боль
5. Кровотечение.