Gemodificeerde thoracoscopische pleurale cryobiopsie bij de diagnose van exsudatieve pleurale effusie

Korte samenvatting: Achtergrond: Rigide thoracoscopie is de gouden standaard voor het diagnosticeren van exsudatieve pleurale effusie, maar soms is het moeilijk om voldoende biopsieën te verkrijgen met de conventionele pincet.

Doelstellingen: Deze studie evalueerde de werkzaamheid, veiligheid en diagnostische waarde van een aangepaste techniek waarbij cryoprobe wordt gebruikt om pleurale biopsieën te verkrijgen tijdens thoracoscopie.

Methoden: Dit is een prospectieve studie in één centrum bij patiënten die een rigide thoracoscopie zullen ondergaan met behulp van een conventionele rigide pincet, gevolgd door een cryoprobe vanaf dezelfde plaats na injectie van een subpleuraal mengsel van adrenaline en xylocaïne. Biopsieën worden beoordeeld door een onafhankelijke patholoog en eventuele complicaties worden geregistreerd.

Gedetailleerde beschrijving: De huidige studie zal prospectief 24 patiënten inschrijven met niet-gediagnosticeerde exsudaat pleurale effusie die zijn opgenomen in het Alexandria Main University Hospital, borstafdeling.

Alle patiënten ondergaan een thoracoscopie bij wie biopsieën worden genomen met behulp van de gemodificeerde cryobiopsietechniek en de conventionele forcepsbiopsietechniek.

Alle opgenomen patiënten zullen worden onderworpen aan:

• Volledige geschiedenis.
• Klinisch onderzoek .
• Routinematig laboratoriumonderzoek inclusief volledig bloedbeeld, protrombineactiviteit en internationaal genormaliseerde ratio (INR).

• Radiologische evaluatie inclusief:

  • Effen x-ray poster-vooraanzicht,
  • Computertopografische scan van de borstkas
  • Echografisch onderzoek van de pleuraholte.

• Thoracentese en pleurale vloeistofanalyse zullen worden uitgevoerd, waaronder:

  • Microbiologisch onderzoek.
  • Biochemisch onderzoek (Eiwit-Glucose-LDH).
  • Cytopathologisch onderzoek.
• Er wordt een follow-up thoraxfoto gemaakt.

Thoracoscopie:

I. Endoscopiesuite:

De endoscopiesuite bevat:

1. Thoracoscopietafel: met een rugleuning die omhoog kan.
2. Een aparte steriele tafel voor het plaatsen van de thoracoscoop, trocart, pincet en andere accessoires.
3. Instelbare afzuigapparatuur voor het pleuravocht (BMI VAC60).
4. Eenvoudige verdovingsapparatuur met neustanden en centrale zuurstof.
5. Mayo-standaard zijwaarts over de thoracoscopietafel geplaatst om de instrumenten vast te houden.
6. Elektrocauterisatie-eenheid (ERBE ICC 200 EA, Duitsland).
7. Elektrische systemen die onafhankelijk van het lichtnet zijn aangesloten op een spanningsregelaar en hulpvoeding.
8. Een aparte ruimte voor het wassen van de handen en een ruimte voor het steriliseren van instrumenten.
9. Mobiele karren voor lichtbronnen en videocamera.
10. Echografie-apparaat (Philips ClearVue 350, Mexico)
11. Elektronische medische dossiers inclusief desktopcomputer, tv-box (AV Grabber PRO WS-VR203P) en LCD-scherm (LG 32").

II. Steriele omstandigheden:

III. Patiëntbewaking tijdens de procedure:

IV. Personeel:

Het hoofdpersoneel zal zijn; een arts, een assistent-operator, een assistent-verpleegkundige, een omloopverpleegkundige buiten het steriele veld en een medisch werker

V. Uitrusting:

A. Thoracoscoop:

Stijve thoracoscoop: (Karl Storz GmbH & Co., Duitsland) zal worden gebruikt.

Instrumenten voor rigide thoracoscopie inbegrepen:

• Een metalen trocart met multifunctioneel ventiel met insufflatiekraan, 11 mm in diameter en autoclaveerbaar.
• Een 10 mm ongecompliceerde telescoop 0º met schuin oculair met een 6 mm werkkanaal (26038AA, K. Storz-Endoskope, Tuttlingen, Duitsland)

B. Pincet:

Er wordt een roterende biopsiepincet met connectorpin voor unipolaire coagulatie gebruikt. Ze hebben een diameter van 5 mm.

C. Cryo-apparatuur:

De cryo-apparatuur bestaat uit een cilinder met daarin onder hoge druk opgeslagen cryogeen, een console (cryo-machine) die de stroom van cryogeen regelt en een katheter met aan één uiteinde een cryoprobe om het doelweefsel te bevriezen. De thoracoscopist gebruikt een voetpedaal om regel de stroom van het cryogeen door de katheter van de cilinder naar de cryoprobe. De beschikbare cryomachine is ERBOCRYO CA, Tübingen, Duitsland.

D. Flexibele cryoprobe:

Een flexibele cryoprobe met een diameter van 2,4 mm werd gebruikt om de pleura te verzamelen door deze stevig aan de biopsieplaats te bevestigen gedurende (10 - 30 seconden) (ERBE, technikGmBH, Tübingen, Duitsland).

E. Stijve Cryoprobe:

Er zal een stijve cryoprobe worden gebruikt en dezelfde stappen zijn gevolgd als bij het gebruik van een flexibele cryoprobe (ERBE, technikGmBH, Tübingen, Duitsland).

F. Transbronchiale naald:

Een transbronchiale naald met een diameter van 1,8 mm zal worden gebruikt om een ​​subpleuraal mengsel van lidocaïne 2% en epinefrine verdund met normale zoutoplossing 9% te injecteren om pleurale biopsie te vergemakkelijken met behulp van cryotechniek (aspiratienaald ENDO-FLEX, Voerde, Duitsland).

VI. Fasen van medische thoracoscopie:

A. Positionering van de patiënt:

De patiënt ligt op de gezonde kant met de zieke kant naar boven, de arm wordt boven het hoofd geheven en er wordt een kussen op de tafel onder de flank van de patiënt gelegd om de beoogde intercostale ruimten te verwijden.

B. Het punt van binnenkomst selecteren:

Het punt van binnenkomst wordt bepaald nabij de middellijn van de oksel binnen de okseldriehoek (vooraan begrensd door de onderste rand van de pectoralis major-spier, achteraan door de voorste rand van de latissimus dorsi-spier, craniaal door de axillaire top en caudaal naar beneden naar de niveau van diafragma-insertie). Het punt van binnenkomst wordt meestal bepaald door middel van echografie en is meestal in de vijfde, zesde of zevende intercostale ruimte.

C. Anesthesie:

Medische thoracoscopie zal in de huidige studie worden uitgevoerd onder plaatselijke verdoving met matige sedatie. In sommige gevallen zal algemene anesthesie worden toegepast als patiënten lokale anesthesie en matige sedatie weigeren.

Voor lokale anesthesie worden de volgende stappen uitgevoerd:

• De eerder gemarkeerde plaats van binnenkomst wordt gepalpeerd met de wijs- en middelvinger van één hand.
• Tussen de twee vingers wordt een injectiespuit (kleine boring, 27 gauge) gevuld met 1 ml 2% lidocaïne (Debocaine®) die wordt gebruikt voor intradermale injectie om een ​​kleine bobbel te produceren.
• Het lokale anestheticum (10-15 ml 2% lidocaïne) in een injectiespuit met een grotere diameter zal subcutaan en in de intercostale spieren tot aan de pariëtale pleura infiltreren.
• Het pad van de naald staat loodrecht op de borstwand om ervoor te zorgen dat de naald geen vasculaire structuur is binnengedrongen.

Ter plaatse van de pariëtale pleura wordt ongeveer 8-10 ml lidocaïne geïnfiltreerd. De caudale rand van de bovenste rib wordt geïnfiltreerd om zowel de intercostale zenuw als het periosteum van de rib zelf te verdoven. Vervolgens wordt 8-10 ml rond de schedelrand van de onderste rib geïnjecteerd.

D. Uitvoering van rigide thoracoscopie zal worden uitgevoerd met behulp van rigide scoops via single-port techniek.

Stappen uitgevoerd:

• Er wordt een horizontale incisie van 10-15 mm gemaakt op het vooraf bepaalde punt van binnenkomst, evenwijdig aan en in het midden van de geselecteerde intercostale ruimten
• Stompe dissectie zal worden uitgevoerd door de subcutane ruimte, de intercostale spieren en de pariëtale pleura met behulp van een hemostaat.
• Zodra de pariëtale pleura is geopend, wordt de wijsvinger door deze opening ingebracht om de pleura te onderzoeken.
• De trocart wordt met de kop in de handpalm van de bediener gehouden en de uitgestrekte wijsvinger op de schacht in een positie die de inbrengdiepte uit veiligheidsoverwegingen beperkt.
• De beweging van lucht in en uit de pleurale ruimte moet worden gehoord tijdens de ademhaling van de patiënt. Bovendien wordt een drukevenwicht met de atmosfeer tot stand gebracht.
• De trocart wordt verwijderd, de canule blijft op zijn plaats en vervolgens wordt het pleurale vocht opgezogen door middel van een zuigkatheter.
• De stijve scoop wordt vervolgens door de canule ingebracht om toegang te krijgen tot de binnenkant van het borstvlies.
• De pleurale ruimte wordt gevisualiseerd door de thoracoscoop-videotransmissie.
• Na verwijdering van het pleuravocht zal een systematische exploratie van de borstholte worden uitgevoerd.
• In het geval van fijne verklevingen zal mechanische scheiding eventueel gebeuren met behulp van de pincet of de scoop zelf.
• In het geval van vasculaire verklevingen of dikke vezelige banden, wordt een elektrocauterisatietang gebruikt.

Biopsietechnieken: thoracoscopische pleurale biopsieën worden meestal genomen van de vermoedelijke pariëtale pleurale laesies met behulp van de stijve pincet. Ze worden tegen een rib genomen om het risico op vaat- of zenuwbeschadiging te minimaliseren. Die biopsieën zullen worden genomen met behulp van een single-port single-instrument rigide techniek.

In de huidige studie zullen twee technieken voor de starre pincet worden toegepast, de eerste "punch biopsie"-techniek en de tweede "stripbiopsie"-techniek waarbij de pariëtale pleura wordt vastgepakt en voorzichtig naar de operator wordt getrokken en vervolgens zijwaarts en in een schuivende beweging wordt getrokken, een "strip"-techniek. " van pleura kan worden geïsoleerd. In bepaalde gevallen kunnen grote "enkele centimeters lange" exemplaren worden verkregen.

Er worden vijf tot tien biopsieën genomen van verdachte pleurale laesies. In gevallen van verdenking op maligniteit worden 10-12 pariëtale pleurale biopsieën van verschillende locaties genomen.

Een andere biopsietechniek zal dan worden toegepast na subpleurale injectie van het verdunde mengsel van epinefrine en lidocaïne 2% met behulp van een transbronchiale naald totdat subpleurale verhoging en bleb is gevormd, waarna de cryoprobe (ofwel de flexibele of de stijve) wordt ingebracht om aan de biopsie te worden bevestigd. dan gebruikt de bediener het cryo-machinepedaal om het bevriezingseffect gedurende ten minste (10 - 30) seconden door de cryoprobe af te leveren, waarna de cryoprobe met de bevestigde pleurale biopsie wordt vastgepakt. Het weefsel dat aan de punt van de cryoprobe is bevestigd, zal spontaan ontdooid in normale zoutoplossing bij kamertemperatuur, werden drie tot vijf biopsieën genomen van verdachte pleurale laesies.

Er zullen geen biopsieën worden genomen van de anterieure costoparietale pleura uit angst voor bloedingen secundair aan letsel van de inwendige borstslagader.

Borstbuis inbrengen:

De thoraxslang wordt aangesloten op een thoracaal drainageapparaat. Er wordt dan een thoraxfoto gemaakt en de patiënt wordt ontslagen en gepland voor follow-up. Dagen tot verwijdering van de thoraxslang worden berekend en geregistreerd.

VII. De opvolging van patiënten:

Follow-up zal worden gedaan volgens de procedure om eventuele complicaties op te sporen tot ontslag van de patiënt.

Follow-up zal worden uitgevoerd door middel van thoraxfoto's.

VIII. Beoordeling voor vetcellen en gebroken cellen:

de meting van de hoeveelheid vetcellen en verbrijzelde cellen zal als volgt worden gedaan, als er geen aanwezigheid is die als negatief is gemarkeerd en als minder dan 5% van de biopsie als + wordt gemarkeerd en als 5-25% van de biopsie wordt gemarkeerd als ++ en als het meer dan 25% is, is +++ nodig in beide ledematen van de cryo- en tangtechnieken.

IX. Complicaties na de procedure Complicaties na de procedure worden als volgt geregistreerd;

1. Plaatselijke ''wond'' infectie.
2. Pneumothorax/ onvolledige longexpansie.
3. Koorts
4. Pijn
5. Bloeden.