长时间镇静后拔管延迟的比较 (ISOREA)

在重症监护中，患者的镇静经常用于他们的管理。 与镇痛相结合，它提供了实施某些疗法（如机械通气）所必需的舒适度。

传统上，镇静是基于催眠药和注射吗啡的组合，最常见的是咪达唑仑和舒芬太尼。 咪达唑仑是一种具有许多优点的苯二氮卓类药物：血流动力学影响小、使用时间不受限制和良好的可操作性。 然而，它的使用在复苏中存在一些困难：

1. 一些患者通过长期使用精神药物或麻醉药物加速了新陈代谢并对苯二氮卓类产生耐药性。 这些患者由于酶的诱导而出现耐受现象。 这种快速耐受导致对咪达唑仑的需求增加以实现治疗目标。
2. 一些病症，如 ARDS，在初始阶段需要深度镇静，可能持续数天。 在此阶段之后，可能需要延长镇静时间才能达到足够的改善以允许停止镇静。
3. 咪达唑仑的代谢依赖于肝功能及其从肾功能中的消除。 这些功能的改变在复苏中很常见，会导致消除受损，并伴随咪达唑仑和 2 种活性代谢物 1-羟基-咪达唑仑和 1-羟基-咪达唑仑-葡糖苷酸的积累。

这三个困难可能导致镇静期在停止输注咪达唑仑后出现不良延长，这与神经肌病、呼吸机相关性肺病 (VAPP)、谵妄和戒断综合征等发病率增加有关。 这些并发症增加了重症监护病房的住院时间和死亡率。

30 年来，人们越来越关注使用挥发性卤化剂 (VHA) 进行镇静复苏。 这些通过吸入给药的药物具有许多优点：起效短、可操作性好、作用不依赖于肾或肝功能、几乎完全和可预测的呼吸消除、没有快速耐受和对酶诱导不敏感的代谢。 由于这些原因，AVH 被广泛用于手术室的麻醉。 HVAs 的催眠作用与 HVAs 的过期分数密切相关。 通过气体分析仪测量，它可以精确监测治疗效果。 与复苏呼吸机相比，所有麻醉呼吸机都配备蒸发罐和给药回路、气体分析仪和相关的处置设施。 这些技术限制意味着，尽管 AVH 具有许多理论优势，但尚未用于复苏领域。

在 2000 年代初期，一种新设备使在重症监护中使用 AVH 成为可能：AnaConDa® 系统。 这使得使用插管导管插入患者回路的蒸发器管理 AVH 成为可能，完全独立于呼吸机。 然而，由于耗材的使用寿命较短，该设备在用户安全和成本方面存在一些缺点。

自 2016 年以来，法国推出了一种新设备：MIRUS®（Pall Medical，德赖艾希，德国）。 与 AnaConDa® 相比，它有几个优点：

• 它配备了一个集成的气体分析仪，可以自动调整浓度目标（FeAVH 目标）的 AVH 流速。 这导致更高的安全性和 AVH 节省，
• 对于每个带有 MA（异氟醚、七氟醚或地氟醚）的 AVH，都有一个 MIRUS 控制器，带有带有编码和颜色编码系统的罐模型，以避免用药错误，
• 过滤器和反射器可以使用几天，从而降低使用成本。

在最近的 AVH 及其在麻醉中的应用中，异氟醚已显示出在复苏中使用长达 96 小时的安全性，且无副作用。 最近的一项回顾性研究表明，在平均年龄为 71 岁的脓毒症患者术后（主要是消化手术）长期使用异氟醚（最少 96 小时，平均 506 小时）后死亡率没有增加。 中等时间镇静后（平均持续时间 52 小时，最长 96 小时），苏醒和拔管时间比咪达唑仑静脉镇静短：拔管时间分别为 10 分钟和 250 分钟，但与镇静和镇痛方案相比有显着差异到我们的做法。 此外，AVH 已包含在德国关于复苏镇静的建议中。

这项单中心、前瞻性、对照、随机、单盲研究将在鲁昂大学医院的外科复苏中进行。 我们研究项目的目的是评估在感染性休克的情况下需要长时间镇静（3 至 28 天）的患者吸入异氟烷镇静与咪达唑仑常规静脉镇静后的拔管时间。 由于使用时间延长以及与感染性休克相关的肾或肝损伤风险增加，该人群特别容易出现催眠药物蓄积。

根据文献中关于长达 96 小时的较短镇静持续时间的数据，研究人员预计异氟烷镇静患者的拔管时间会缩短，苏醒质量会更好，复苏时谵妄也会减少。 这种缩短的机械通气持续时间可能对与长时间镇静和通气相关的发病率产生有益影响：减少机械通气下获得的肺病，减少复苏和住院的停留时间。