Vergelijking van extubatievertraging na langdurige sedatie (ISOREA)

Op de intensive care wordt sedatie van patiënten vaak gebruikt voor hun behandeling. In combinatie met analgesie biedt het het comfort dat essentieel is voor de uitvoering van bepaalde therapieën zoals mechanische beademing.

Klassiek is sedatie gebaseerd op de combinatie van een hypnoticum en een injecteerbare morfine, meestal midazolam en sufentanil. Midazolam is een benzodiazepine met veel voordelen: weinig hemodynamische effecten, geen beperkte gebruiksduur en goede verwerkbaarheid. Het gebruik ervan levert echter verschillende problemen op bij reanimatie:

1. Sommige patiënten hebben een versneld metabolisme en resistentie tegen benzodiazepinen, hetzij door chronisch gebruik van psychotrope of verdovende middelen. Deze patiënten ontwikkelen tolerantieverschijnselen als gevolg van enzyminductie. Deze tachyfylaxie leidt tot een verhoogde behoefte aan midazolam om het therapeutische doel te bereiken.
2. Sommige pathologieën, zoals ARDS, vereisen diepe sedatie in de beginfase, die enkele dagen kan duren. Na deze fase kan langdurige sedatie nodig zijn voordat voldoende verbetering wordt bereikt om de sedatie te stoppen.
3. Het metabolisme van midazolam is afhankelijk van de leverfunctie en de eliminatie ervan door de nierfunctie. Verandering van deze functies, vaak bij reanimatie, resulteert in verminderde eliminatie met accumulatie van midazolam en 2 actieve metabolieten, 1-hydroxy-midazolam en 1-hydroxy-midazolam-glucuronide.

Deze drie moeilijkheden kunnen leiden tot een ongewenste verlenging van de sedatieperiode na het stoppen van de infusie met midazolam, wat gepaard gaat met een toename van de morbiditeit zoals neuromyopathieën, ventilator-geassocieerde pneumopathieën (VAPP), deliriums en onthoudingssyndromen. Deze complicaties verhogen de verblijfsduur en mortaliteit op intensive care-afdelingen.

Al 30 jaar is er een groeiende belangstelling voor het gebruik van sedatie bij reanimatie met vluchtige gehalogeneerde stoffen (VHA's). Deze middelen, toegediend door inhalatie, hebben veel voordelen: korte werking, goede verwerkbaarheid, effect niet afhankelijk van nier- of leverfunctie, bijna exclusieve en voorspelbare respiratoire eliminatie, afwezigheid van tachyfylaxie en metabolisme dat niet gevoelig is voor enzyminductie. Om deze redenen worden AVH's veel gebruikt bij anesthesie in de operatiekamer. De hypnotische werking van HVA's hangt nauw samen met de verlopen fractie van HVA's. Gemeten door gasanalysatoren, maakt het een nauwkeurige monitoring van het therapeutische effect mogelijk. In tegenstelling tot reanimatieventilatoren zijn alle anesthesieventilatoren uitgerust met verdampingstanks en toedieningscircuits, gasanalysatoren en bijbehorende voorzieningen voor hun afvoer. Deze technische beperkingen betekenen dat, ondanks hun vele theoretische voordelen, AVH's niet zijn gebruikt in reanimatiegebied.

Begin jaren 2000 maakte een nieuw apparaat het gebruik van AVH op de intensive care mogelijk: het AnaConDa®-systeem. Het maakte het mogelijk om AVH toe te dienen met behulp van een verdamper die in het patiëntcircuit werd ingebracht bij de intubatiekatheter, volledig onafhankelijk van de ventilator. Dit apparaat had echter verschillende tekortkomingen op het gebied van gebruikersveiligheid en kosten vanwege de korte levensduur van de verbruiksartikelen.

Sinds 2016 is er in Frankrijk een nieuw toestel verkrijgbaar: de MIRUS® (Pall Medical, Dreieich, Duitsland). Het heeft verschillende voordelen ten opzichte van AnaConDa®:

• Het is uitgerust met een geïntegreerde gasanalysator die de automatische aanpassing van het AVH-debiet voor een concentratiedoel (FeAVH-doel) mogelijk maakt. Dit resulteert in meer veiligheid en AVH-besparingen,
• Voor elke AVH met een MA (isofluraan, sevofluraan of desfluraan) is er een MIRUS-controller met een tankmodel met een coderings- en kleurcoderingssysteem om medicatiefouten te voorkomen,
• Filters en reflectoren kunnen meerdere dagen worden gebruikt, waardoor de gebruikskosten worden verlaagd.

Onder de recente AVH's en wat betreft het gebruik ervan bij anesthesie, heeft isofluraan een veilig gebruik bij reanimatie aangetoond bij langer gebruik tot 96 uur zonder bijwerkingen. Een recente retrospectieve studie toonde geen extra mortaliteit aan na langdurig gebruik van isofluraan (minimaal 96 uur, gemiddeld 506 uur) bij postoperatieve, voornamelijk spijsverteringschirurgie bij patiënten met sepsis met een gemiddelde leeftijd van 71 jaar. Na middellange sedatie (gemiddelde duur 52 uur, maximaal 96 uur) zijn de herstel- en extubatietijden korter dan bij intraveneuze sedatie met midazolam: 10 minuten versus 250 minuten voor de extubatietijd, maar met significante verschillen in sedatie- en analgesieprotocol vergeleken aan onze praktijken. De AVH's zijn bovendien opgenomen in de Duitse aanbevelingen over sedatie bij reanimatie.

Deze monocentrische, prospectieve, gecontroleerde, gerandomiseerde, enkelblinde studie zal worden uitgevoerd bij chirurgische reanimatie in het Universitair Ziekenhuis van Rouen. Het doel van ons onderzoeksproject is om de tijd tot extubatie na sedatie met geïnhaleerd isofluraan te evalueren in vergelijking met conventionele intraveneuze sedatie met midazolam, bij patiënten die langdurige sedatie (3 tot 28 dagen) nodig hebben in een context van septische shock. Deze populatie loopt een bijzonder risico op hypnotische accumulatie vanwege de langdurige gebruiksduur en het verhoogde risico op het ontwikkelen van nier- of leverfunctiestoornissen in verband met septische shock.

Op basis van gegevens uit de literatuur over kortere duur van sedatie tot 96 uur, verwachten de onderzoekers een kortere tijd tot extubatie bij patiënten die met isofluraan zijn gesedeerd, evenals een betere kwaliteit van ontwaken met een afname van reanimatiedelirium. Deze verkorte duur van mechanische beademing zou gunstige effecten kunnen hebben op de morbiditeit geassocieerd met langdurige sedatie en beademing: vermindering van pneumopathieën die zijn opgelopen door mechanische beademing, vermindering van de duur van het verblijf bij reanimatie en ziekenhuisopname.