Comparación del retraso de la extubación después de la sedación prolongada (ISOREA)

En cuidados intensivos se utiliza frecuentemente la sedación de los pacientes para su manejo. Combinado con la analgesia, proporciona el confort indispensable para la aplicación de determinadas terapias como la ventilación mecánica.

Clásicamente, la sedación se basa en la combinación de un hipnótico y una morfina inyectable, con mayor frecuencia midazolam y sufentanilo. El midazolam es una benzodiazepina con muchas ventajas: pocos efectos hemodinámicos, duración de uso no limitada y buena trabajabilidad. Sin embargo, su uso presenta varias dificultades en la reanimación:

1. Algunos pacientes presentan metabolismo acelerado y resistencia a las benzodiazepinas, ya sea por el uso crónico de psicofármacos o estupefacientes. Estos pacientes desarrollan fenómenos de tolerancia debido a la inducción enzimática. Esta taquifilaxia conduce a una mayor necesidad de midazolam para lograr el objetivo terapéutico.
2. Algunas patologías, como el SDRA, requieren una sedación profunda en la fase inicial, que puede durar varios días. Después de esta fase, puede ser necesaria una sedación prolongada antes de lograr una mejoría suficiente para permitir el cese de la sedación.
3. El metabolismo del midazolam depende de la función hepática y su eliminación de la función renal. La alteración de estas funciones, común en la reanimación, da como resultado una eliminación alterada con acumulación de midazolam y 2 metabolitos activos, 1-hidroxi-midazolam y 1-hidroxi-midazolam-glucurónido.

Estas tres dificultades pueden conducir a una prolongación indeseable del período de sedación más allá del cese de la infusión de midazolam, lo que se asocia con un aumento de la morbilidad como neuromiopatías, neumopatías asociadas al ventilador (VAPP), delirios y síndromes de abstinencia. Estas complicaciones aumentan la estancia y la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos.

Desde hace 30 años existe un interés creciente por el uso de la sedación en la reanimación con agentes halogenados volátiles (VHA). Estos agentes, administrados por inhalación, tienen muchas ventajas: inicio de acción corto, buena trabajabilidad, efecto no dependiente de la función renal o hepática, eliminación respiratoria casi exclusiva y predecible, ausencia de taquifilaxia y metabolismo no sensible a la inducción enzimática. Por estas razones, los AVH se utilizan ampliamente en anestesia en el quirófano. La acción hipnótica de los HVA está estrechamente relacionada con la fracción expirada de los HVA. Medido por analizadores de gases, permite un seguimiento preciso del efecto terapéutico. A diferencia de los ventiladores de reanimación, todos los ventiladores de anestesia están equipados con tanques de evaporación y circuitos de administración, analizadores de gases e instalaciones asociadas para su eliminación. Estas limitaciones técnicas hacen que, a pesar de sus muchas ventajas teóricas, los AVH no se hayan utilizado en el área de reanimación.

A principios de la década de 2000, un nuevo dispositivo hizo posible el uso de AVH en cuidados intensivos: el sistema AnaConDa®. Permitió administrar AVH mediante un evaporador insertado en el circuito del paciente en el catéter de intubación, completamente independiente del ventilador. Sin embargo, este dispositivo tenía varias deficiencias en términos de seguridad para el usuario y costo debido a la corta vida útil de los consumibles.

Desde 2016, un nuevo dispositivo está disponible en Francia: el MIRUS® (Pall Medical, Dreieich, Alemania). Tiene varias ventajas sobre AnaConDa®:

• Está equipado con un analizador de gases integrado que permite el ajuste automático del caudal de AVH para un objetivo de concentración (objetivo de FeAVH). Esto se traduce en mayor seguridad y ahorro de AVH,
• Para cada AVH con MA (isoflurano, sevoflurano o desflurano), existe un controlador MIRUS con modelo de tanque con sistema de codificación y codificación por colores para evitar errores de medicación,
• Los filtros y reflectores se pueden utilizar durante varios días, reduciendo así el coste de uso.

Entre los AVH recientes y en cuanto a su uso en anestesia, el isoflurano ha demostrado una seguridad de uso en reanimación en usos prolongados de hasta 96 horas sin efectos secundarios. Un estudio retrospectivo reciente no mostró exceso de mortalidad tras el uso prolongado de isoflurano (mínimo 96 horas, media 506 horas) en postoperatorios, principalmente de cirugía digestiva en pacientes con sepsis con una edad media de 71 años. Tras sedación de duración media (duración media 52 horas, máximo 96 horas), los tiempos de recuperación y extubación son más cortos que con sedación intravenosa con midazolam: 10 minutos frente a 250 minutos para el tiempo de extubación, pero con diferencias significativas en el protocolo de sedación y analgesia comparado a nuestras prácticas. Los AVH, además, se han incluido en las recomendaciones alemanas sobre sedación en reanimación.

Este estudio monocéntrico, prospectivo, controlado, aleatorizado y simple ciego se llevará a cabo en reanimación quirúrgica en el Hospital Universitario de Rouen. El objetivo de nuestro proyecto de investigación es evaluar el tiempo hasta la extubación tras la sedación con isoflurano inhalado frente a la sedación intravenosa convencional con midazolam, en pacientes que requieren sedación prolongada (3 a 28 días) en un contexto de shock séptico. Esta población tiene un riesgo particular de acumulación de hipnóticos debido a la duración prolongada del uso y al mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal o hepática en relación con el shock séptico.

Según los datos de la literatura sobre duraciones más cortas de hasta 96 horas de sedación, los investigadores esperan una disminución en el tiempo de extubación en pacientes sedados con isoflurano, así como una mejor calidad del despertar con una disminución del delirio de reanimación. Esta menor duración de la ventilación mecánica podría tener efectos beneficiosos sobre la morbilidad asociada a la sedación y ventilación prolongadas: reducción de neumopatías adquiridas bajo ventilación mecánica, reducción de la estancia en reanimación y hospitalización.