Sammenligning af ekstubationsforsinkelse efter langvarig sedation (ISOREA)

Inden for intensiv pleje bruges sedering af patienter ofte til deres behandling. Kombineret med analgesi giver det den komfort, der er afgørende for implementeringen af ​​visse terapier, såsom mekanisk ventilation.

Klassisk er sedation baseret på kombinationen af ​​et hypnotisk middel og et injicerbart morfin, oftest midazolam og sufentanil. Midazolam er et benzodiazepin med mange fordele: få hæmodynamiske effekter, ingen begrænset brugsvarighed og god bearbejdelighed. Imidlertid giver dets brug flere vanskeligheder ved genoplivning:

1. Nogle patienter har accelereret metabolisme og resistens over for benzodiazepiner, enten gennem kronisk brug af psykotrope eller narkotiske stoffer. Disse patienter udvikler tolerancefænomener på grund af enzyminduktion. Denne takyfylakse fører til et øget behov for midazolam for at opnå det terapeutiske mål.
2. Nogle patologier, såsom ARDS, kræver dyb sedation i den indledende fase, som kan vare flere dage. Efter denne fase kan langvarig sedation være nødvendig, før der opnås tilstrækkelig forbedring til, at sedationen kan standses.
3. Metabolismen af ​​midazolam er afhængig af leverfunktionen og dets eliminering fra nyrefunktionen. Ændring af disse funktioner, almindelig ved genoplivning, resulterer i nedsat elimination med akkumulering af midazolam og 2 aktive metabolitter, 1-hydroxy-midazolam og 1-hydroxy-midazolam-glucuronid.

Disse tre vanskeligheder kan føre til en uønsket forlængelse af sedationsperioden ud over ophør af midazolam-infusion, hvilket er forbundet med en stigning i morbiditet såsom neuromyopatier, ventilator-associerede pneumopatier (VAPP), delirier og abstinenssyndromer. Disse komplikationer øger liggetiden og dødeligheden på intensivafdelinger.

I 30 år har der været en stigende interesse for brugen af ​​sedation ved genoplivning med flygtige halogenerede midler (VHA'er). Disse midler, der administreres ved inhalation, har mange fordele: kort indsættende virkning, god bearbejdelighed, virkning ikke afhængig af nyre- eller leverfunktion, næsten eksklusiv og forudsigelig respiratorisk elimination, fravær af takyfylakse og metabolisme, der ikke er følsom over for enzyminduktion. Af disse grunde er AVH'er meget brugt i anæstesi på operationsstuen. Den hypnotiske virkning af HVA'er er tæt korreleret med den udløbne fraktion af HVA'er. Målt med gasanalysatorer muliggør den præcis overvågning af den terapeutiske effekt. I modsætning til genoplivningsventilatorer er alle anæstesiventilatorer udstyret med fordampningstanke og administrationskredsløb, gasanalysatorer og tilhørende faciliteter til bortskaffelse. Disse tekniske begrænsninger betyder, at AVH'er på trods af deres mange teoretiske fordele ikke er blevet brugt i genoplivningsområdet.

I begyndelsen af ​​2000'erne gjorde en ny enhed det muligt at bruge AVH i intensivbehandling: AnaConDa®-systemet. Det gjorde det muligt at administrere AVH ved hjælp af en fordamper indsat i patientkredsløbet ved intubationskateteret, helt uafhængigt af ventilatoren. Denne enhed havde dog flere mangler med hensyn til brugersikkerhed og omkostninger på grund af forbrugsmaterialernes korte levetid.

Siden 2016 er en ny enhed tilgængelig i Frankrig: MIRUS® (Pall Medical, Dreieich, Tyskland). Det har flere fordele i forhold til AnaConDa®:

• Den er udstyret med en integreret gasanalysator, der tillader automatisk justering af AVH-flowhastigheden for et koncentrationsmål (FeAVH-mål). Dette resulterer i større sikkerhed og AVH-besparelser,
• For hver AVH med MA (isofluran, sevofluran eller desfluran) er der en MIRUS controller med en tankmodel med et kodnings- og farvekodningssystem for at undgå medicineringsfejl,
• Filtre og reflekser kan bruges i flere dage og reducerer dermed brugsomkostningerne.

Blandt de seneste AVH'er og hvad angår dets brug i anæstesi, har isofluran vist en sikkerhed ved brug ved genoplivning ved længere brug op til 96 timer uden bivirkninger. Et nyligt retrospektivt studie viste ingen overdødelighed efter langvarig brug af isofluran (minimum 96 timer, gennemsnit 506 timer) i postoperativ, hovedsagelig fordøjelseskirurgi hos patienter med sepsis med en gennemsnitsalder på 71 år. Efter mellemlang sedation (gennemsnitlig varighed 52 timer, maksimalt 96 timer) er restitutions- og ekstubationstiden kortere end ved intravenøs sedation med midazolam: 10 minutter versus 250 minutter for ekstubationstiden, men med signifikante forskelle i sedation og analgesiprotokol sammenlignet med til vores praksis. AVH'erne er desuden inkluderet i de tyske anbefalinger om sedation ved genoplivning.

Denne monocentriske, prospektive, kontrollerede, randomiserede, enkeltblinde undersøgelse vil blive udført i kirurgisk genoplivning på Rouen Universitetshospital. Formålet med vores forskningsprojekt er at evaluere tiden til ekstubation efter sedation med inhaleret isofluran sammenlignet med konventionel intravenøs sedation med midazolam, hos patienter, der har behov for forlænget sedation (3 til 28 dage) i en sammenhæng med septisk shock. Denne population er særligt udsat for hypnotisk ophobning på grund af den forlængede varighed af brugen og den øgede risiko for at udvikle nyre- eller leverinsufficiens i forbindelse med septisk shock.

Baseret på data fra litteraturen om kortere varigheder på op til 96 timers sedation forventer efterforskerne et fald i tiden til ekstubation hos patienter sederet med isofluran samt en bedre opvågningskvalitet med et fald i genoplivningsdelirium. Denne forkortede varighed af mekanisk ventilation kan have gavnlige effekter på sygeligheden forbundet med langvarig sedation og ventilation: reduktion af pneumopatier erhvervet under mekanisk ventilation, reduktion af opholdslængden ved genoplivning og hospitalsindlæggelse.