長期鎮静後の抜管遅延の比較 (ISOREA)

集中治療室では、患者の管理のために鎮静が頻繁に使用されます。 鎮痛と組み合わせることで、人工呼吸器などの特定の治療の実施に不可欠な快適さを提供します。

古典的に、鎮静は、催眠薬と注射可能なモルヒネの組み合わせに基づいており、ほとんどの場合、ミダゾラムとスフェンタニルが使用されます。 ミダゾラムは多くの利点を持つベンゾジアゼピンです。血行動態への影響がほとんどなく、使用期間に制限がなく、作業性が良好です。 ただし、その使用は蘇生にいくつかの問題をもたらします。

1. 一部の患者は、向精神薬または麻薬の慢性的な使用により、代謝が加速し、ベンゾジアゼピンに対する耐性が生じています。 これらの患者は、酵素誘導による耐性現象を発症します。 このタキフィラキシーにより、治療目標を達成するためのミダゾラムの必要性が高まります。
2. ARDS などの一部の病状では、初期段階で深い鎮静が必要であり、これは数日間続く場合があります。 この段階の後、鎮静を中止できるように十分な改善を達成する前に、長時間の鎮静が必要になる場合があります。
3. ミダゾラムの代謝は、肝機能と腎機能からのその除去に依存しています。 蘇生によく見られるこれらの機能の変化は、ミダゾラムと 2 つの活性代謝物、1-ヒドロキシ-ミダゾラムおよび 1-ヒドロキシ-ミダゾラム-グルクロニドの蓄積を伴う排出障害をもたらします。

これらの 3 つの問題は、神経筋障害、人工呼吸器関連肺炎 (VAPP)、せん妄、離脱症候群などの罹患率の増加に関連する、ミダゾラム注入の停止を超えた鎮静期間の望ましくない延長につながる可能性があります。 これらの合併症は、集中治療室での入院期間と死亡率を増加させます。

30 年間、揮発性ハロゲン化剤 (VHA) による蘇生における鎮静の使用への関心が高まっています。 吸入によって投与されるこれらの薬剤には、多くの利点があります。作用の開始が短い、作業性が良い、腎機能または肝機能に依存しない効果、ほぼ排他的で予測可能な呼吸による排泄、タキフィラキシーの欠如、および酵素誘導に敏感でない代謝。 これらの理由から、AVH は手術室での麻酔に広く使用されています。 HVA の催眠作用は、HVA の失効率と密接に相関しています。 ガス分析器で測定することで、治療効果を正確にモニタリングできます。 蘇生用人工呼吸器とは対照的に、すべての麻酔用人工呼吸器には、蒸発タンクと投与回路、ガス分析器、およびそれらを廃棄するための関連施設が装備されています。 これらの技術的な制約は、多くの理論上の利点にもかかわらず、AVH が蘇生分野で使用されていないことを意味します。

2000 年代初頭、AnaConDa® システムという新しい装置により、集中治療で AVH を使用できるようになりました。 人工呼吸器から完全に独立して、挿管カテーテルで患者回路に挿入された蒸発器を使用して AVH を投与することが可能になりました。 しかし、この装置には、消耗品の耐用年数が短いため、ユーザーの安全性とコストの面でいくつかの欠点がありました。

2016 年以来、新しい装置がフランスで利用可能になりました: MIRUS® (Pall Medical、Dreieich、ドイツ)。 AnaConDa® よりもいくつかの利点があります。

• 濃度ターゲット (FeAVH ターゲット) の AVH 流量の自動調整を可能にする統合型ガス分析器が装備されています。 これにより、安全性が向上し、AVH が節約されます。
• MA (イソフルラン、セボフルラン、またはデスフルラン) を備えた各 AVH には、投薬エラーを回避するためのコーディングおよび色分けシステムを備えたタンクモデルを備えた MIRUS コントローラーがあります。
• フィルターとリフレクターは数日間使用できるため、使用コストを削減できます。

最近の AVH の中で、麻酔での使用に関しては、イソフルランは、副作用なしで最大 96 時間までの長時間の使用で、蘇生に安全に使用できることが示されています。 最近のレトロスペクティブ研究では、平均年齢 71 歳の敗血症患者の主に消化器外科手術後のイソフルランの長期使用 (最低 96 時間、平均 506 時間) 後の超過死亡率は示されませんでした。 中程度の鎮静時間 (平均持続時間 52 時間、最大 96 時間) の後、回復時間と抜管時間は、ミダゾラムによる静脈内鎮静よりも短くなります: 抜管時間は 10 分対 250 分ですが、鎮静と鎮痛のプロトコルに大きな違いがありました。私たちの慣行に。 さらに、AVH は、蘇生における鎮静に関するドイツの推奨事項に含まれています。

この単一中心、前向き、制御、無作為化、単一盲検試験は、ルーアン大学病院で外科的蘇生法で実施されます。 私たちの研究プロジェクトの目的は、敗血症性ショックの状況で長期の鎮静（3〜28日）を必要とする患者において、ミダゾラムによる従来の静脈内鎮静と比較して、吸入イソフルランによる鎮静後の抜管までの時間を評価することです。 この集団は、使用期間が長くなり、敗血症性ショックに関連して腎障害または肝障害を発症するリスクが高まるため、特に睡眠薬の蓄積のリスクがあります。

研究者らは、最大 96 時間の鎮静持続時間の短縮に関する文献のデータに基づいて、イソフルランで鎮静された患者の抜管時間の短縮と、蘇生せん妄の減少による覚醒の質の向上を期待しています。 人工呼吸器のこの短縮された期間は、長期の鎮静と換気に関連する罹患率に有益な効果をもたらす可能性があります: 人工呼吸器の下で獲得された肺炎の減少、蘇生および入院期間の短縮。