Porównanie opóźnienia ekstubacji po przedłużonej sedacji (ISOREA)

W intensywnej terapii sedacja pacjentów jest często stosowana w leczeniu. W połączeniu z analgezją zapewnia komfort niezbędny do realizacji niektórych terapii, takich jak wentylacja mechaniczna.

Klasycznie sedacja opiera się na połączeniu środka nasennego i morfiny do wstrzykiwań, najczęściej midazolamu i sufentanylu. Midazolam jest benzodiazepiną o wielu zaletach: nielicznych efektach hemodynamicznych, nieograniczonym czasie stosowania i dobrej urabialności. Jednak jego użycie stwarza kilka trudności w resuscytacji:

1. Niektórzy pacjenci mają przyspieszony metabolizm i oporność na benzodiazepiny, albo przez przewlekłe stosowanie leków psychotropowych, albo narkotycznych. U tych pacjentów rozwijają się zjawiska tolerancji z powodu indukcji enzymów. Ta tachyfilaksja prowadzi do zwiększonego zapotrzebowania na midazolam, aby osiągnąć cel terapeutyczny.
2. Niektóre patologie, takie jak ARDS, wymagają głębokiej sedacji w początkowej fazie, która może trwać kilka dni. Po tej fazie może być konieczne przedłużone uspokojenie przed osiągnięciem wystarczającej poprawy umożliwiającej zatrzymanie sedacji.
3. Metabolizm midazolamu zależy od czynności wątroby i jego eliminacji z czynności nerek. Zmiana tych funkcji, często występująca podczas resuscytacji, powoduje upośledzoną eliminację z kumulacją midazolamu i 2 aktywnych metabolitów, 1-hydroksymidazolamu i 1-hydroksy-midazolamu-glukuronidu.

Te trzy trudności mogą prowadzić do niepożądanego wydłużenia okresu sedacji poza zakończenie wlewu midazolamu, co wiąże się ze wzrostem chorobowości, takiej jak neuromiopatie, pneumopatie związane z respiratorem (VAPP), majaczenia i zespoły odstawienne. Powikłania te zwiększają długość pobytu i śmiertelność na oddziałach intensywnej terapii.

Od 30 lat obserwuje się rosnące zainteresowanie zastosowaniem sedacji w resuscytacji z użyciem lotnych środków halogenowych (VHA). Środki te, podawane wziewnie, mają wiele zalet: krótki początek działania, dobrą urabialność, działanie niezależne od czynności nerek lub wątroby, prawie wyłączną i przewidywalną eliminację drogą oddechową, brak tachyfilaksji i metabolizm niewrażliwy na indukcję enzymów. Z tych powodów AVH są szeroko stosowane w znieczuleniu na sali operacyjnej. Hipnotyczne działanie HVA jest ściśle skorelowane z wygasłą frakcją HVA. Mierzony analizatorami gazów pozwala na precyzyjne monitorowanie efektu terapeutycznego. W przeciwieństwie do respiratorów resuscytacyjnych, wszystkie respiratory anestezjologiczne są wyposażone w zbiorniki wyparne i obwody podawania, analizatory gazów i związane z nimi urządzenia do ich utylizacji. Te ograniczenia techniczne powodują, że mimo wielu zalet teoretycznych, AVH nie były stosowane w resuscytacji.

Na początku XXI wieku nowe urządzenie umożliwiło stosowanie AVH w intensywnej terapii: system AnaConDa®. Umożliwiło to podawanie AVH za pomocą parownika wprowadzanego do obwodu pacjenta przy cewniku intubacyjnym, całkowicie niezależnego od respiratora. Jednak to urządzenie miało kilka wad pod względem bezpieczeństwa użytkownika i kosztów ze względu na krótką żywotność materiałów eksploatacyjnych.

Od 2016 roku we Francji dostępne jest nowe urządzenie: MIRUS® (Pall Medical, Dreieich, Niemcy). Ma kilka zalet w stosunku do AnaConDa®:

• Jest wyposażony w zintegrowany analizator gazu, który umożliwia automatyczne dostosowanie natężenia przepływu AVH do docelowego stężenia (cel FeAVH). Skutkuje to większym bezpieczeństwem i oszczędnościami AVH,
• Dla każdego AVH z MA (izofluranem, sewofluranem lub desfluranem) dostępny jest kontroler MIRUS z modelem zbiornika z systemem kodowania i kodowania kolorami, aby uniknąć błędów w leczeniu,
• Filtry i odbłyśniki mogą być używane przez kilka dni, co zmniejsza koszty użytkowania.

Wśród ostatnich AVH i jego zastosowania w znieczuleniu izofluran wykazał bezpieczeństwo stosowania w resuscytacji przy dłuższych zastosowaniach do 96 godzin bez skutków ubocznych. Niedawne badanie retrospektywne nie wykazało zwiększonej śmiertelności po długotrwałym stosowaniu izofluranu (minimum 96 godzin, średnio 506 godzin) w operacjach pooperacyjnych, głównie chirurgicznych przewodu pokarmowego, u pacjentów z sepsą w średnim wieku 71 lat. Po sedacji średniej długości (średni czas trwania 52 godzin, maksymalnie 96 godzin) czas wybudzania i ekstubacji jest krótszy niż w przypadku sedacji dożylnej midazolamem: 10 minut w porównaniu z 250 minutami czasu ekstubacji, ale z istotnymi różnicami w protokole sedacji i analgezji w porównaniu do naszych praktyk. AVH zostały ponadto uwzględnione w niemieckich zaleceniach dotyczących sedacji w resuscytacji.

To monocentryczne, prospektywne, kontrolowane, randomizowane badanie z pojedynczą ślepą próbą zostanie przeprowadzone w zakresie resuscytacji chirurgicznej w szpitalu uniwersyteckim w Rouen. Celem naszego projektu badawczego jest ocena czasu do ekstubacji po sedacji wziewnym izofluranem w porównaniu z konwencjonalną sedacją dożylną midazolamem u pacjentów wymagających przedłużonej sedacji (od 3 do 28 dni) w kontekście wstrząsu septycznego. Ta populacja jest szczególnie narażona na kumulację nasenną ze względu na przedłużony czas stosowania i zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń czynności nerek lub wątroby w związku ze wstrząsem septycznym.

Na podstawie danych z piśmiennictwa dotyczących krótszych czasów trwania sedacji, do 96 godzin, badacze spodziewają się skrócenia czasu do ekstubacji u pacjentów sedowanych izofluranem oraz lepszej jakości wybudzeń przy zmniejszeniu delirium resuscytacyjnego. To skrócenie czasu wentylacji mechanicznej może mieć korzystny wpływ na chorobowość związaną z przedłużoną sedacją i wentylacją: zmniejszenie liczby pneumopatii nabytych podczas wentylacji mechanicznej, skrócenie czasu pobytu w resuscytacji i hospitalizacji.