Jämförelse av extubationsfördröjning efter långvarig sedering (ISOREA)

Inom intensivvården används ofta sedering av patienter för att hantera dem. I kombination med analgesi ger det den komfort som är nödvändig för implementering av vissa terapier såsom mekanisk ventilation.

Klassiskt är sedering baserad på kombinationen av ett hypnotikum och ett injicerbart morfin, oftast midazolam och sufentanil. Midazolam är ett bensodiazepin med många fördelar: få hemodynamiska effekter, ingen begränsad användningstid och god bearbetbarhet. Men dess användning ger flera svårigheter vid återupplivning:

1. Vissa patienter har accelererad metabolism och resistens mot bensodiazepiner, antingen genom kronisk användning av psykotropa eller narkotiska läkemedel. Dessa patienter utvecklar toleransfenomen på grund av enzyminduktion. Denna takyfylax leder till ett ökat behov av midazolam för att uppnå det terapeutiska målet.
2. Vissa patologier, såsom ARDS, kräver djup sedering i den inledande fasen, som kan pågå i flera dagar. Efter denna fas kan långvarig sedering vara nödvändig innan tillräcklig förbättring uppnås för att sedering ska kunna stoppas.
3. Metabolismen av midazolam är beroende av leverfunktionen och dess eliminering från njurfunktionen. Förändringar av dessa funktioner, vanliga vid återupplivning, resulterar i försämrad eliminering med ackumulering av midazolam och 2 aktiva metaboliter, 1-hydroxi-midazolam och 1-hydroxi-midazolam-glukuronid.

Dessa tre svårigheter kan leda till en oönskad förlängning av sedationsperioden efter att midazolaminfusionen upphört, vilket är associerat med en ökad sjuklighet såsom neuromyopatier, ventilatorassocierade pneumopatier (VAPP), delirier och abstinenssyndrom. Dessa komplikationer ökar vistelsetiden och dödligheten på intensivvårdsavdelningar.

I 30 år har det funnits ett växande intresse för användning av sedering vid återupplivning med flyktiga halogenerade ämnen (VHA). Dessa medel, administrerade genom inhalation, har många fördelar: kort insättande effekt, god bearbetbarhet, effekt som inte är beroende av njur- eller leverfunktion, nästan exklusiv och förutsägbar andningseliminering, frånvaro av takyfylax och metabolism som inte är känslig för enzyminduktion. Av dessa skäl används AVH i stor utsträckning vid anestesi i operationssalen. Den hypnotiska effekten av HVAs är nära korrelerad med den utgångna andelen HVAs. Mätt med gasanalysatorer möjliggör den exakt övervakning av den terapeutiska effekten. Till skillnad från återupplivningsventilatorer är alla anestesiventilatorer utrustade med avdunstningstankar och administrationskretsar, gasanalysatorer och tillhörande anläggningar för bortskaffande. Dessa tekniska begränsningar innebär att AVH, trots sina många teoretiska fördelar, inte har använts i återupplivningsområdet.

I början av 2000-talet gjorde en ny enhet det möjligt att använda AVH inom intensivvården: AnaConDa®-systemet. Det gjorde det möjligt att administrera AVH med en förångare som satts in i patientkretsen vid intubationskatetern, helt oberoende av ventilatorn. Denna enhet hade dock flera brister vad gäller användarsäkerhet och kostnad på grund av förbrukningsvarornas korta livslängd.

Sedan 2016 finns en ny enhet tillgänglig i Frankrike: MIRUS® (Pall Medical, Dreieich, Tyskland). Det har flera fördelar jämfört med AnaConDa®:

• Den är utrustad med en integrerad gasanalysator som tillåter automatisk justering av AVH-flödet för ett koncentrationsmål (FeAVH-mål). Detta resulterar i större säkerhet och AVH-besparingar,
• För varje AVH med MA (isofluran, sevofluran eller desfluran) finns det en MIRUS-kontroller med en tankmodell med ett kodnings- och färgkodningssystem för att undvika medicineringsfel,
• Filter och reflexer kan användas i flera dagar, vilket minskar användningskostnaderna.

Bland de senaste AVHs och när det gäller dess användning i anestesi, har isofluran visat en säkerhet vid användning vid återupplivning vid längre användningar upp till 96 timmar utan biverkningar. En nyligen genomförd retrospektiv studie visade ingen överdödlighet efter långvarig användning av isofluran (minst 96 timmar, i genomsnitt 506 timmar) vid postoperativ, främst matsmältningskirurgi hos patienter med sepsis med en medelålder på 71 år. Efter medellång sedering (genomsnittlig varaktighet 52 timmar, maximalt 96 timmar) är återhämtnings- och extubationstiderna kortare än med intravenös sedering med midazolam: 10 minuter mot 250 minuter för extubationstiden, men med signifikanta skillnader i sedering och analgesiprotokoll jämfört med till våra metoder. AVH:erna har dessutom inkluderats i de tyska rekommendationerna om sedering vid återupplivning.

Denna monocentriska, prospektiva, kontrollerade, randomiserade, enkelblinda studie kommer att genomföras i kirurgisk återupplivning vid Rouens universitetssjukhus. Syftet med vårt forskningsprojekt är att utvärdera tiden till extubation efter sedering med inhalerad isofluran jämfört med konventionell intravenös sedering med midazolam, hos patienter som behöver långvarig sedering (3 till 28 dagar) i en kontext av septisk chock. Denna population löper särskilt risk för hypnotisk ackumulering på grund av den förlängda användningstiden och den ökade risken för att utveckla njur- eller leversvikt i samband med septisk chock.

Baserat på data från litteraturen om kortare varaktigheter på upp till 96 timmars sedering förväntar sig utredarna en minskning av tiden till extubation hos patienter som sederats med isofluran samt en bättre kvalitet på uppvaknandet med en minskning av återupplivningsdelirium. Denna förkortade varaktighet av mekanisk ventilation kan ha gynnsamma effekter på sjukligheten i samband med förlängd sedering och ventilation: minskning av pneumopatier förvärvade under mekanisk ventilation, minskning av vistelsetiden vid återupplivning och sjukhusvistelse.