Ekstubaatioviiveen vertailu pitkittyneen sedaation jälkeen (ISOREA)

Tehohoidossa potilaiden sedaatiota käytetään usein hoitoon. Yhdessä analgesian kanssa se tarjoaa mukavuutta, joka on välttämätöntä tiettyjen hoitojen, kuten mekaanisen ventilaation, toteuttamisessa.

Klassisesti sedaatio perustuu hypnoottisen lääkkeen ja injektoitavan morfiinin, useimmiten midatsolaamin ja sufentaniilin, yhdistelmään. Midatsolaami on bentsodiatsepiini, jolla on monia etuja: vähän hemodynaamisia vaikutuksia, ei rajoitettua käyttöaikaa ja hyvä työstettävyys. Sen käyttö aiheuttaa kuitenkin useita vaikeuksia elvytyksessä:

1. Joillakin potilailla on kiihtynyt aineenvaihdunta ja resistenssi bentsodiatsepiineille joko psykotrooppisten tai huumeiden kroonisen käytön seurauksena. Näille potilaille kehittyy entsyymi-induktion aiheuttamia toleranssiilmiöitä. Tämä takyfylaksia johtaa lisääntyneeseen midatsolaamin tarpeeseen terapeuttisen tavoitteen saavuttamiseksi.
2. Jotkut sairaudet, kuten ARDS, vaativat syvää sedaatiota alkuvaiheessa, joka voi kestää useita päiviä. Tämän vaiheen jälkeen sedaatio saattaa olla tarpeen, ennen kuin saavutetaan riittävä parannus, jotta sedaatio voidaan lopettaa.
3. Midatsolaamin metabolia riippuu maksan toiminnasta ja sen eliminaatiosta munuaisten toiminnasta. Näiden toimintojen muutokset, jotka ovat yleisiä elvyttämisessä, johtavat eliminaation heikkenemiseen ja midatsolaamin ja kahden aktiivisen metaboliitin, 1-hydroksimidatsolaamin ja 1-hydroksimidatsolaamiglukuronidin, kertymiseen.

Nämä kolme vaikeutta voivat johtaa sedaatiojakson ei-toivottuun pidentymiseen midatsolaami-infuusion lopettamisen jälkeen, mikä liittyy sairastuvuuden lisääntymiseen, kuten neuromyopatioihin, ventilaattoriin liittyviin pneumopatioihin (VAPP), deliriumeihin ja vieroitusoireyhtymiin. Nämä komplikaatiot pidentävät tehohoitoyksiköiden oleskelun kestoa ja kuolleisuutta.

Jo 30 vuoden ajan on ollut kasvava kiinnostus sedaatioiden käyttöön elvytyshoidossa haihtuvilla halogenoiduilla aineilla (VHA). Näillä inhalaationa annetuilla aineilla on monia etuja: lyhyt vaikutus, hyvä työstettävyys, vaikutus, joka ei riipu munuaisten tai maksan toiminnasta, lähes yksinomainen ja ennustettava hengityseliminaatio, takyfylaksia puuttuu ja aineenvaihdunta ei ole herkkä entsyymien induktiolle. Näistä syistä AVH:ita käytetään laajalti anestesiassa leikkaussalissa. HVA:iden hypnoottinen vaikutus korreloi läheisesti HVA:iden vanhentuneen osan kanssa. Kaasuanalysaattoreiden mittaamana se mahdollistaa terapeuttisen vaikutuksen tarkan seurannan. Toisin kuin elvytysventilaattorit, kaikki anestesiaventilaattorit on varustettu haihdutussäiliöillä ja annostelupiireillä, kaasuanalysaattoreilla ja niihin liittyvillä laitteistoilla niiden hävittämistä varten. Nämä tekniset rajoitteet tarkoittavat, että monista teoreettisista eduistaan ​​huolimatta AVH-laitteita ei ole käytetty elvytysalueella.

2000-luvun alussa AVH:n käytön tehohoidossa mahdollisti uusi laite: AnaConDa®-järjestelmä. Se mahdollisti AVH:n antamisen höyrystimellä, joka oli asetettu potilaskiertoon intubaatiokatetrin kohdalla, täysin hengityslaitteesta riippumatta. Tässä laitteessa oli kuitenkin useita käyttöturvallisuuden ja kustannusten puutteita kulutustarvikkeiden lyhyen käyttöiän vuoksi.

Vuodesta 2016 lähtien uusi laite on ollut saatavilla Ranskassa: MIRUS® (Pall Medical, Dreieich, Saksa). Sillä on useita etuja AnaConDa®:aan verrattuna:

• Se on varustettu integroidulla kaasuanalysaattorilla, joka mahdollistaa AVH-virtausnopeuden automaattisen säädön pitoisuuskohteen (FeAVH-kohde) mukaan. Tämä johtaa parempaan turvallisuuteen ja AVH-säästöihin,
• Jokaiselle AVH:lle, jolla on MA (isofluraani, sevofluraani tai desfluraani), on MIRUS-ohjain säiliömallilla, jossa on koodaus- ja värikoodausjärjestelmä lääkitysvirheiden välttämiseksi,
• Suodattimia ja heijastimia voidaan käyttää useita päiviä, mikä vähentää käyttökustannuksia.

Viimeaikaisten AVH-lääkkeiden joukossa ja mitä tulee sen käyttöön anestesiassa, isofluraani on osoittanut turvallisuuden elvyttämisessä pidemmissä, jopa 96 tunnin käytössä, ilman sivuvaikutuksia. Äskettäinen retrospektiivinen tutkimus osoitti, että isofluraanin pitkäaikaisen käytön (vähintään 96 tuntia, keskimäärin 506 tuntia) jälkeisessä, pääasiassa ruoansulatuskanavan leikkauksessa, ei ylimääräistä kuolleisuutta sepsispotilailla, joiden keski-ikä oli 71 vuotta. Keskipitkän sedaation (keskimääräinen kesto 52 tuntia, maksimi 96 tuntia) jälkeen toipumis- ja ekstubaatioajat ovat lyhyempiä kuin suonensisäisessä sedaatiossa midatsolaamin kanssa: 10 minuuttia vs. 250 minuuttia ekstubaatioaikana, mutta sedaatiossa ja analgesiaprotokollassa on merkittäviä eroja verrattuna. käytäntöihimme. AVH:t on lisäksi sisällytetty saksalaisiin suosituksiin sedaatiosta elvytyksessä.

Tämä yksikeskinen, prospektiivinen, kontrolloitu, satunnaistettu, yksisokkotutkimus suoritetaan kirurgisessa elvytyksessä Rouenin yliopistollisessa sairaalassa. Tutkimusprojektimme tavoitteena on arvioida ekstubaatioon kuluvaa aikaa inhaloitavan isofluraanin sedaation jälkeen verrattuna tavanomaiseen suonensisäiseen sedaatioon midatsolaamia potilailla, jotka tarvitsevat pitkäaikaista sedaatiota (3-28 päivää) septisen shokin yhteydessä. Tämä väestöryhmä on erityisen vaarassa hypnoosin kertymiselle johtuen käytön pitenemisestä ja lisääntyneestä munuaisten tai maksan vajaatoiminnan riskistä septisen shokin yhteydessä.

Kirjallisuudesta saatujen tietojen perusteella, jotka koskevat lyhyempiä, jopa 96 tunnin sedaatiota, tutkijat odottavat ekstubaatioon kuluvan ajan lyhenevän isofluraanilla rauhoitetuilla potilailla sekä parempaa heräämisen laatua, kun elvytysdelirium vähenee. Tällä lyhentyneellä koneellisen ventilaation kestolla voi olla edullisia vaikutuksia pitkäaikaiseen sedaatioon ja ventilaatioon liittyvään sairastuvuuteen: koneellisella ventilaatiolla saatujen pneumopatioiden väheneminen, elvytys- ja sairaalahoidon keston lyheneminen.