Сравнение задержки экстубации после продолжительной седации (ISOREA)

В интенсивной терапии для ведения пациентов часто используется седация. В сочетании с анальгезией он обеспечивает комфорт, необходимый для проведения некоторых видов терапии, таких как искусственная вентиляция легких.

Классически седация основана на комбинации снотворного и инъекционного морфина, чаще всего мидазолама и суфентанила. Мидазолам является бензодиазепином со многими преимуществами: незначительные гемодинамические эффекты, неограниченная продолжительность применения и хорошая работоспособность. Однако его использование представляет несколько трудностей в реанимации:

1. У некоторых пациентов наблюдается ускоренный метаболизм и резистентность к бензодиазепинам вследствие постоянного приема психотропных или наркотических средств. У этих пациентов развиваются явления толерантности из-за индукции ферментов. Эта тахифилаксия приводит к увеличению потребности в мидазоламе для достижения терапевтической цели.
2. Некоторые патологии, такие как ОРДС, требуют глубокой седации в начальной фазе, которая может длиться несколько дней. После этой фазы может потребоваться продолжительная седация, прежде чем будет достигнуто достаточное улучшение, позволяющее прекратить седацию.
3. Метаболизм мидазолама зависит от функции печени и его выведения из почек. Изменение этих функций, характерное для реанимации, приводит к нарушению выведения с накоплением мидазолама и 2 активных метаболитов, 1-гидроксимидазолама и 1-гидроксимидазолам-глюкуронида.

Эти три трудности могут привести к нежелательному удлинению периода седации после прекращения инфузии мидазолама, что связано с увеличением заболеваемости, такой как нейромиопатии, вентилятор-ассоциированные пневмопатии (ВАПП), делирий и синдромы отмены. Эти осложнения увеличивают продолжительность пребывания и смертность в отделениях интенсивной терапии.

В течение 30 лет наблюдается растущий интерес к использованию седативных средств в реанимации с помощью летучих галогенированных агентов (VHA). Эти агенты, вводимые ингаляционно, имеют много преимуществ: быстрое начало действия, хорошая переносимость, эффект, не зависящий от функции почек или печени, почти исключительное и предсказуемое выведение через дыхательные пути, отсутствие тахифилаксии и метаболизм, не чувствительный к индукции ферментов. По этим причинам AVH широко используются для анестезии в операционной. Снотворное действие HVAs тесно связано с выдыхаемой фракцией HVAs. Измеряемый газоанализаторами, он позволяет точно контролировать терапевтический эффект. В отличие от реанимационных аппаратов ИВЛ, все аппараты ИВЛ для анестезии оснащены испарительными баками и контурами введения, газоанализаторами и соответствующими приспособлениями для их утилизации. Эти технические ограничения означают, что, несмотря на их многочисленные теоретические преимущества, AVH не использовались в области реанимации.

В начале 2000-х новое устройство позволило использовать АВГ в интенсивной терапии: система AnaConDa®. Это позволило проводить ВВГ с помощью испарителя, вставленного в контур пациента на интубационном катетере, полностью независимо от аппарата ИВЛ. Однако у этого устройства было несколько недостатков с точки зрения безопасности пользователя и стоимости из-за короткого срока службы расходных материалов.

С 2016 года во Франции доступно новое устройство: MIRUS® (Pall Medical, Dreieich, Германия). Он имеет несколько преимуществ перед AnaConDa®:

• Он оснащен встроенным газоанализатором, который позволяет автоматически регулировать скорость потока AVH для целевой концентрации (целевой FeAVH). Это приводит к большей безопасности и экономии AVH,
• Для каждого АВГ с МА (изофлуран, севофлуран или десфлуран) имеется контроллер МИРУС с моделью бака с системой кодирования и цветового кодирования во избежание ошибок при приеме лекарств,
• Фильтры и отражатели можно использовать в течение нескольких дней, что снижает стоимость использования.

Среди недавних AVH и его использования в анестезии изофлуран показал безопасность использования в реанимации при более длительном использовании до 96 часов без побочных эффектов. Недавнее ретроспективное исследование не показало избыточной смертности при длительном применении изофлюрана (минимум 96 часов, в среднем 506 часов) в послеоперационных, преимущественно пищеварительных операциях у больных с сепсисом со средним возрастом 71 год. После седации средней продолжительности (средняя продолжительность 52 часа, максимальная 96 часов) время восстановления и экстубации короче, чем при внутривенной седации мидазоламом: 10 минут против 250 минут для времени экстубации, но со значительными различиями в протоколе седации и обезболивания по сравнению к нашим практикам. Кроме того, AVH были включены в немецкие рекомендации по седации в реанимации.

Это моноцентровое, проспективное, контролируемое, рандомизированное, простое слепое исследование будет проводиться в области хирургической реанимации в Университетской больнице Руана. Целью нашего исследовательского проекта является оценка времени до экстубации после седации ингаляционным изофлураном по сравнению с традиционной внутривенной седацией мидазоламом у пациентов, нуждающихся в длительной седации (от 3 до 28 дней) в контексте септического шока. Эта популяция особенно подвержена риску аккумуляции снотворного из-за длительного использования и повышенного риска развития почечной или печеночной недостаточности в связи с септическим шоком.

Основываясь на данных литературы о более короткой продолжительности седации до 96 часов, исследователи ожидают уменьшения времени до экстубации у пациентов, седированных изофлураном, а также лучшего качества пробуждения с уменьшением реанимационного бреда. Такая укороченная продолжительность искусственной вентиляции легких может оказать благотворное влияние на заболеваемость, связанную с длительной седацией и вентиляцией: уменьшение пневмопатии, приобретаемой при искусственной вентиляции легких, сокращение продолжительности пребывания в реанимации и госпитализации.