Sammenligning av ekstubasjonsforsinkelse etter langvarig sedasjon (ISOREA)

I intensivbehandling brukes sedering av pasienter ofte til behandling. Kombinert med analgesi gir det komforten som er avgjørende for implementering av visse terapier som mekanisk ventilasjon.

Klassisk sett er sedasjon basert på kombinasjonen av et hypnotisk middel og et injiserbart morfin, oftest midazolam og sufentanil. Midazolam er et benzodiazepin med mange fordeler: få hemodynamiske effekter, ingen begrenset brukstid og god bearbeidbarhet. Imidlertid gir bruken flere vanskeligheter ved gjenopplivning:

1. Noen pasienter har akselerert metabolisme og resistens mot benzodiazepiner, enten ved kronisk bruk av psykotrope eller narkotiske stoffer. Disse pasientene utvikler toleransefenomener på grunn av enzyminduksjon. Denne takyfylaksen fører til økt behov for midazolam for å oppnå det terapeutiske målet.
2. Noen patologier, som ARDS, krever dyp sedasjon i den innledende fasen, som kan vare i flere dager. Etter denne fasen kan det være nødvendig med langvarig sedasjon før man oppnår tilstrekkelig bedring til å la sedasjonen stoppes.
3. Metabolismen av midazolam er avhengig av leverfunksjonen og dens eliminering fra nyrefunksjonen. Endring av disse funksjonene, vanlig ved gjenopplivning, resulterer i nedsatt eliminasjon med akkumulering av midazolam og 2 aktive metabolitter, 1-hydroksy-midazolam og 1-hydroksy-midazolam-glukuronid.

Disse tre vanskelighetene kan føre til en uønsket forlengelse av sedasjonsperioden utover seponering av midazolam-infusjon, som er assosiert med økt sykelighet som nevromyopatier, ventilatorassosierte pneumopatier (VAPP), delirier og abstinenssyndromer. Disse komplikasjonene øker liggetiden og dødeligheten på intensivavdelinger.

I 30 år har det vært en økende interesse for bruk av sedasjon ved gjenopplivning med flyktige halogenerte midler (VHA). Disse midlene, administrert ved inhalasjon, har mange fordeler: kort innsettende virkning, god bearbeidbarhet, effekt uavhengig av nyre- eller leverfunksjon, nesten eksklusiv og forutsigbar respiratorisk eliminering, fravær av takyfylakse og metabolisme som ikke er følsom for enzyminduksjon. Av disse grunnene er AVH-er mye brukt i anestesi på operasjonsstuen. Den hypnotiske virkningen av HVA-er er nært korrelert med den utløpte brøkdelen av HVA-er. Målt av gassanalysatorer, muliggjør den nøyaktig overvåking av den terapeutiske effekten. I motsetning til gjenopplivningsventilatorer er alle anestesiventilatorer utstyrt med fordampningstanker og administrasjonskretser, gassanalysatorer og tilhørende fasiliteter for avhending. Disse tekniske begrensningene betyr at, til tross for deres mange teoretiske fordeler, har AVH-er ikke blitt brukt i gjenopplivningsområdet.

På begynnelsen av 2000-tallet gjorde en ny enhet det mulig å bruke AVH på intensivavdelingen: AnaConDa®-systemet. Det gjorde det mulig å administrere AVH ved hjelp av en fordamper satt inn i pasientkretsen ved intubasjonskateteret, helt uavhengig av ventilatoren. Imidlertid hadde denne enheten flere mangler når det gjelder brukersikkerhet og kostnad på grunn av den korte levetiden til forbruksmateriellet.

Siden 2016 er en ny enhet tilgjengelig i Frankrike: MIRUS® (Pall Medical, Dreieich, Tyskland). Den har flere fordeler i forhold til AnaConDa®:

• Den er utstyrt med en integrert gassanalysator som tillater automatisk justering av AVH-strømningshastigheten for et konsentrasjonsmål (FeAVH-mål). Dette resulterer i større sikkerhet og AVH-besparelser,
• For hver AVH med MA (isofluran, sevofluran eller desfluran) finnes det en MIRUS-kontroller med tankmodell med kode- og fargekodesystem for å unngå medisineringsfeil,
• Filtre og reflekser kan brukes i flere dager, og reduserer dermed brukskostnadene.

Blant de siste AVH-ene og når det gjelder bruk i anestesi, har isofluran vist en sikkerhet ved bruk ved gjenopplivning ved lengre bruk i opptil 96 timer uten bivirkninger. En nylig retrospektiv studie viste ingen overdødelighet etter langvarig bruk av isofluran (minimum 96 timer, gjennomsnittlig 506 timer) ved postoperativ, hovedsakelig fordøyelseskirurgi hos pasienter med sepsis med en gjennomsnittsalder på 71 år. Etter middels lang sedasjon (gjennomsnittlig varighet 52 timer, maksimalt 96 timer) er restitusjons- og ekstubasjonstidene kortere enn ved intravenøs sedasjon med midazolam: 10 minutter mot 250 minutter for ekstubasjonstiden, men med signifikante forskjeller i sedasjon og analgesiprotokoll sammenlignet til vår praksis. AVH-ene er dessuten inkludert i de tyske anbefalingene om sedasjon ved gjenopplivning.

Denne monosentriske, prospektive, kontrollerte, randomiserte, enkeltblinde studien vil bli utført i kirurgisk gjenoppliving ved Rouen universitetssykehus. Målet med vårt forskningsprosjekt er å evaluere tiden til ekstubering etter sedasjon med inhalert isofluran sammenlignet med konvensjonell intravenøs sedasjon med midazolam, hos pasienter som trenger forlenget sedasjon (3 til 28 dager) i en kontekst av septisk sjokk. Denne populasjonen er spesielt utsatt for hypnotisk akkumulering på grunn av forlenget brukstid og økt risiko for å utvikle nedsatt nyre- eller leverfunksjon i forbindelse med septisk sjokk.

Basert på data fra litteraturen om kortere varighet på opptil 96 timers sedasjon, forventer forskerne en reduksjon i tiden til ekstubasjon hos pasienter som er sedert med isofluran samt en bedre oppvåkningskvalitet med en reduksjon i gjenopplivingsdelirium. Denne forkortede varigheten av mekanisk ventilasjon kan ha gunstige effekter på sykelighet forbundet med langvarig sedasjon og ventilasjon: reduksjon av pneumopatier ervervet under mekanisk ventilasjon, reduksjon av liggetiden ved gjenoppliving og sykehusinnleggelse.