Confronto del ritardo dell'estubazione dopo una sedazione prolungata (ISOREA)

In terapia intensiva, la sedazione dei pazienti è spesso utilizzata per la loro gestione. Combinato con l'analgesia, fornisce il comfort essenziale per l'attuazione di determinate terapie come la ventilazione meccanica.

Classicamente, la sedazione si basa sulla combinazione di un ipnotico e di una morfina iniettabile, molto spesso midazolam e sufentanil. Il midazolam è una benzodiazepina con molti vantaggi: pochi effetti emodinamici, durata d'uso non limitata e buona lavorabilità. Tuttavia, il suo utilizzo presenta diverse difficoltà in rianimazione:

1. Alcuni pazienti hanno un metabolismo accelerato e resistenza alle benzodiazepine, attraverso l'uso cronico di psicofarmaci o stupefacenti. Questi pazienti sviluppano fenomeni di tolleranza dovuti all'induzione enzimatica. Questa tachifilassi porta ad una maggiore necessità di midazolam per raggiungere l'obiettivo terapeutico.
2. Alcune patologie, come l'ARDS, richiedono una sedazione profonda nella fase iniziale, che può durare diversi giorni. Dopo questa fase, può essere necessaria una sedazione prolungata prima di ottenere un miglioramento sufficiente per consentire l'interruzione della sedazione.
3. Il metabolismo del midazolam dipende dalla funzionalità epatica e dalla sua eliminazione dalla funzionalità renale. L'alterazione di queste funzioni, comune nella rianimazione, determina un'eliminazione compromessa con accumulo di midazolam e di 2 metaboliti attivi, 1-idrossi-midazolam e 1-idrossi-midazolam-glucuronide.

Queste tre difficoltà possono portare a un indesiderato prolungamento del periodo di sedazione oltre la cessazione dell'infusione di midazolam, che è associato ad un aumento della morbilità come neuromiopatie, pneumopatie associate al ventilatore (VAPP), deliri e sindromi da astinenza. Queste complicazioni aumentano la durata della degenza e la mortalità nelle unità di terapia intensiva.

Da 30 anni c'è un crescente interesse nell'uso della sedazione nella rianimazione con agenti alogenati volatili (VHA). Questi agenti, somministrati per inalazione, presentano numerosi vantaggi: breve inizio d'azione, buona lavorabilità, effetto non dipendente dalla funzione renale o epatica, eliminazione respiratoria quasi esclusiva e prevedibile, assenza di tachifilassi e metabolismo non sensibile all'induzione enzimatica. Per questi motivi, gli AVH sono ampiamente utilizzati in anestesia in sala operatoria. L'azione ipnotica degli HVA è strettamente correlata con la frazione espirata degli HVA. Misurato da analizzatori di gas, consente un monitoraggio preciso dell'effetto terapeutico. A differenza dei ventilatori per rianimazione, tutti i ventilatori per anestesia sono dotati di serbatoi di evaporazione e circuiti di somministrazione, analizzatori di gas e strutture associate per il loro smaltimento. Questi vincoli tecnici significano che, nonostante i loro numerosi vantaggi teorici, gli AVH non sono stati utilizzati nell'area della rianimazione.

All'inizio degli anni 2000, un nuovo dispositivo ha permesso di utilizzare l'AVH in terapia intensiva: il sistema AnaConDa®. Ha permesso di somministrare AVH utilizzando un evaporatore inserito nel circuito paziente in corrispondenza del catetere di intubazione, completamente indipendente dal ventilatore. Tuttavia, questo dispositivo presentava diverse carenze in termini di sicurezza dell'utente e costi a causa della breve durata dei materiali di consumo.

Dal 2016, un nuovo dispositivo è disponibile in Francia: il MIRUS® (Pall Medical, Dreieich, Germania). Ha diversi vantaggi rispetto ad AnaConDa® :

• È dotato di un analizzatore di gas integrato che consente la regolazione automatica della portata AVH per un target di concentrazione (target FeAVH). Ciò si traduce in maggiore sicurezza e risparmio AVH,
• Per ogni AVH con un MA (isoflurano, sevoflurano o desflurano), esiste un controller MIRUS con un modello di serbatoio con un sistema di codifica e codifica a colori per evitare errori terapeutici,
• Filtri e riflettori possono essere utilizzati per diversi giorni, riducendo così i costi di utilizzo.

Tra i recenti AVH e per quanto riguarda il suo utilizzo in anestesia, l'isoflurano ha mostrato una sicurezza d'uso in rianimazione su usi più lunghi fino a 96 ore senza effetti collaterali. Un recente studio retrospettivo non ha mostrato un eccesso di mortalità dopo l'uso prolungato di isoflurano (minimo 96 ore, media 506 ore) nella chirurgia post-operatoria, principalmente digestiva, in pazienti con sepsi con un'età media di 71 anni. Dopo una sedazione di media durata (durata media 52 ore, massimo 96 ore), i tempi di recupero e di estubazione sono più brevi rispetto alla sedazione endovenosa con midazolam: 10 minuti contro 250 minuti per il tempo di estubazione, ma con differenze significative nel protocollo di sedazione e analgesia rispetto alle nostre pratiche. Gli AVH sono stati inoltre inclusi nelle raccomandazioni tedesche sulla sedazione in rianimazione.

Questo studio monocentrico, prospettico, controllato, randomizzato, in singolo cieco sarà condotto in rianimazione chirurgica presso l'ospedale universitario di Rouen. Lo scopo del nostro progetto di ricerca è valutare il tempo di estubazione dopo sedazione con isoflurano per via inalatoria rispetto alla sedazione endovenosa convenzionale con midazolam, in pazienti che richiedono una sedazione prolungata (da 3 a 28 giorni) in un contesto di shock settico. Questa popolazione è particolarmente a rischio di accumulo ipnotico a causa della prolungata durata dell'uso e dell'aumentato rischio di sviluppare insufficienza renale o epatica in relazione allo shock settico.

Sulla base dei dati della letteratura su durate più brevi fino a 96 ore di sedazione, i ricercatori si aspettano una diminuzione del tempo di estubazione nei pazienti sedati con isoflurano, nonché una migliore qualità del risveglio con una diminuzione del delirio di rianimazione. Questa durata ridotta della ventilazione meccanica potrebbe avere effetti benefici sulla morbilità associata a sedazione e ventilazione prolungate: riduzione delle pneumopatie acquisite sotto ventilazione meccanica, riduzione della durata della degenza in rianimazione e ospedalizzazione.