Vergleich der Extubationsverzögerung nach längerer Sedierung (ISOREA)

In der Intensivmedizin wird die Sedierung von Patienten häufig für deren Management eingesetzt. In Kombination mit Analgesie bietet es den Komfort, der für die Durchführung bestimmter Therapien wie der mechanischen Beatmung unerlässlich ist.

Klassischerweise basiert die Sedierung auf der Kombination eines Hypnotikums und eines injizierbaren Morphins, meistens Midazolam und Sufentanil. Midazolam ist ein Benzodiazepin mit vielen Vorteilen: geringe hämodynamische Effekte, keine begrenzte Anwendungsdauer und gute Verarbeitbarkeit. Seine Verwendung bringt jedoch mehrere Schwierigkeiten bei der Wiederbelebung mit sich:

1. Einige Patienten haben den Metabolismus und die Resistenz gegenüber Benzodiazepinen beschleunigt, entweder durch den chronischen Gebrauch von Psychopharmaka oder Narkotika. Diese Patienten entwickeln aufgrund der Enzyminduktion Toleranzphänomene. Diese Tachyphylaxie führt zu einem erhöhten Bedarf an Midazolam, um das therapeutische Ziel zu erreichen.
2. Einige Pathologien, wie ARDS, erfordern in der Anfangsphase eine tiefe Sedierung, die mehrere Tage dauern kann. Nach dieser Phase kann eine längere Sedierung erforderlich sein, bevor eine ausreichende Besserung erreicht wird, um die Sedierung zu beenden.
3. Der Metabolismus von Midazolam ist abhängig von der Leberfunktion und seiner Elimination aus der Nierenfunktion. Die bei der Wiederbelebung häufige Veränderung dieser Funktionen führt zu einer gestörten Ausscheidung mit Akkumulation von Midazolam und 2 aktiven Metaboliten, 1-Hydroxy-Midazolam und 1-Hydroxy-Midazolam-Glucuronid.

Diese drei Schwierigkeiten können zu einer unerwünschten Verlängerung der Sedierungsperiode über das Ende der Midazolam-Infusion hinaus führen, was mit einer Zunahme von Morbiditäten wie Neuromyopathien, beatmungsassoziierten Pneumopathien (VAPP), Delirien und Entzugssyndromen einhergeht. Diese Komplikationen erhöhen die Aufenthaltsdauer und Sterblichkeit auf Intensivstationen.

Seit 30 Jahren besteht ein wachsendes Interesse an der Verwendung von Sedierung bei der Wiederbelebung mit flüchtigen halogenierten Wirkstoffen (VHAs). Diese durch Inhalation verabreichten Mittel haben viele Vorteile: kurzer Wirkungseintritt, gute Verarbeitbarkeit, von der Nieren- oder Leberfunktion unabhängige Wirkung, fast ausschließliche und vorhersagbare respiratorische Elimination, Fehlen von Tachyphylaxie und Stoffwechsel, der nicht empfindlich gegenüber Enzyminduktion ist. Aus diesen Gründen werden AVHs häufig in der Anästhesie im Operationssaal verwendet. Die hypnotische Wirkung von HVAs ist eng mit der abgelaufenen Fraktion von HVAs korreliert. Gemessen mit Gasanalysatoren ermöglicht es eine genaue Überwachung der therapeutischen Wirkung. Im Gegensatz zu Reanimations-Beatmungsgeräten sind alle Anästhesie-Beatmungsgeräte mit Verdunstungsbehältern und Verabreichungskreisläufen, Gasanalysatoren und zugehörigen Einrichtungen für deren Entsorgung ausgestattet. Diese technischen Einschränkungen bedeuten, dass AVHs trotz ihrer vielen theoretischen Vorteile nicht im Reanimationsbereich verwendet wurden.

Anfang der 2000er Jahre ermöglichte ein neues Gerät den Einsatz von AVH auf der Intensivstation: das AnaConDa®-System. Es ermöglichte die AVH-Verabreichung über einen in den Patientenkreislauf am Intubationskatheter eingefügten Verdampfer völlig unabhängig vom Beatmungsgerät. Dieses Gerät hatte jedoch aufgrund der kurzen Lebensdauer der Verbrauchsmaterialien mehrere Mängel in Bezug auf die Benutzersicherheit und die Kosten.

Seit 2016 ist in Frankreich ein neues Gerät erhältlich: das MIRUS® (Pall Medical, Dreieich, Deutschland). Es hat mehrere Vorteile gegenüber AnaConDa®:

• Es ist mit einem integrierten Gasanalysator ausgestattet, der die automatische Anpassung der AVH-Durchflussrate für ein Konzentrationsziel (FeAVH-Ziel) ermöglicht. Dies führt zu mehr Sicherheit und AVH-Einsparungen,
• Für jede AVH mit einer MA (Isofluran, Sevofluran oder Desfluran) gibt es einen MIRUS-Controller mit einem Tankmodell mit einem Codier- und Farbleitsystem zur Vermeidung von Medikationsfehlern,
• Filter und Reflektoren können mehrere Tage verwendet werden, was die Nutzungskosten reduziert.

Unter den neueren AVHs und bei seiner Verwendung in der Anästhesie hat Isofluran eine sichere Verwendung bei der Wiederbelebung bei längeren Anwendungen von bis zu 96 Stunden ohne Nebenwirkungen gezeigt. Eine kürzlich durchgeführte retrospektive Studie zeigte keine übermäßige Sterblichkeit nach längerer Anwendung von Isofluran (mindestens 96 Stunden, durchschnittlich 506 Stunden) bei postoperativen, hauptsächlich Verdauungsoperationen bei Patienten mit Sepsis mit einem Durchschnittsalter von 71 Jahren. Nach mittellanger Sedierung (durchschnittliche Dauer 52 Stunden, maximal 96 Stunden) sind die Erholungs- und Extubationszeiten kürzer als bei intravenöser Sedierung mit Midazolam: 10 Minuten gegenüber 250 Minuten für die Extubationszeit, jedoch mit signifikanten Unterschieden im Sedierungs- und Analgesieprotokoll im Vergleich zu unseren Praxen. Die AVHs wurden zudem in die deutschen Empfehlungen zur Sedierung bei der Reanimation aufgenommen.

Diese monozentrische, prospektive, kontrollierte, randomisierte, einfach verblindete Studie wird in der chirurgischen Reanimation am Universitätskrankenhaus Rouen durchgeführt. Das Ziel unseres Forschungsprojekts ist es, die Zeit bis zur Extubation nach Sedierung mit inhalativem Isofluran im Vergleich zur konventionellen intravenösen Sedierung mit Midazolam bei Patienten zu bewerten, die eine verlängerte Sedierung (3 bis 28 Tage) im Zusammenhang mit einem septischen Schock benötigen. Diese Patientengruppe ist aufgrund der verlängerten Anwendungsdauer und des erhöhten Risikos für die Entwicklung einer Nieren- oder Leberfunktionsstörung im Zusammenhang mit einem septischen Schock besonders gefährdet, dass sich Hypnotika ansammeln.

Basierend auf Daten aus der Literatur zu kürzeren Sedierungsdauern von bis zu 96 Stunden erwarten die Forscher eine Verkürzung der Zeit bis zur Extubation bei mit Isofluran sedierten Patienten sowie eine bessere Aufwachqualität mit einem Rückgang des Reanimationsdelirs. Diese verkürzte Dauer der mechanischen Beatmung könnte positive Auswirkungen auf die Morbidität haben, die mit einer verlängerten Sedierung und Beatmung verbunden ist: Verringerung der unter mechanischer Beatmung erworbenen Pneumopathien, Verkürzung der Aufenthaltsdauer bei Reanimation und Krankenhausaufenthalt.