Comparação do Atraso na Extubação Após Sedação Prolongada (ISOREA)

Nos cuidados intensivos, a sedação dos pacientes é frequentemente utilizada para o seu tratamento. Combinado com a analgesia, proporciona o conforto essencial para a implementação de certas terapias como a ventilação mecânica.

Classicamente, a sedação é baseada na combinação de um hipnótico e uma morfina injetável, mais frequentemente midazolam e sufentanil. O midazolam é um benzodiazepínico com muitas vantagens: poucos efeitos hemodinâmicos, sem limite de duração de uso e boa trabalhabilidade. No entanto, seu uso apresenta várias dificuldades na ressuscitação:

1. Alguns pacientes apresentam metabolismo acelerado e resistência aos benzodiazepínicos, seja pelo uso crônico de drogas psicotrópicas ou narcóticas. Esses pacientes desenvolvem fenômenos de tolerância devido à indução enzimática. Essa taquifilaxia leva a uma maior necessidade de midazolam para atingir o objetivo terapêutico.
2. Algumas patologias, como a SDRA, requerem sedação profunda na fase inicial, que pode durar vários dias. Após esta fase, pode ser necessária uma sedação prolongada antes de obter melhora suficiente para permitir a interrupção da sedação.
3. O metabolismo do midazolam depende da função hepática e sua eliminação da função renal. A alteração dessas funções, comum na ressuscitação, resulta em eliminação prejudicada com acúmulo de midazolam e 2 metabólitos ativos, 1-hidroxi-midazolam e 1-hidroxi-midazolam-glucuronídeo.

Essas três dificuldades podem levar a um prolongamento indesejável do período de sedação além da interrupção da infusão de midazolam, o que está associado a um aumento da morbidade, como neuromiopatias, pneumopatias associadas à ventilação mecânica (VAPP), delírios e síndromes de abstinência. Essas complicações aumentam o tempo de internação e a mortalidade nas unidades de terapia intensiva.

Há 30 anos tem havido um interesse crescente no uso de sedação na ressuscitação com agentes halogenados voláteis (VHAs). Estes agentes, administrados por via inalatória, apresentam muitas vantagens: início de ação curto, boa trabalhabilidade, efeito não dependente da função renal ou hepática, eliminação respiratória quase exclusiva e previsível, ausência de taquifilaxia e metabolismo não sensível à indução enzimática. Por esses motivos, os AVHs são amplamente utilizados em anestesia na sala de cirurgia. A ação hipnótica dos HVAs está intimamente relacionada com a fração expirada dos HVAs. Medido por analisadores de gás, permite o monitoramento preciso do efeito terapêutico. Ao contrário dos ventiladores de ressuscitação, todos os ventiladores de anestesia são equipados com tanques de evaporação e circuitos de administração, analisadores de gás e instalações associadas para seu descarte. Essas restrições técnicas significam que, apesar de suas muitas vantagens teóricas, os AVHs não têm sido usados ​​na área de ressuscitação.

No início dos anos 2000, um novo dispositivo possibilitou o uso de AVH em terapia intensiva: o sistema AnaConDa®. Possibilitou a administração de AVH por meio de um evaporador inserido no circuito do paciente no cateter de intubação, totalmente independente do ventilador. No entanto, este dispositivo apresentava várias deficiências em termos de segurança do usuário e custo devido à curta vida útil dos consumíveis.

Desde 2016, um novo dispositivo está disponível na França: o MIRUS® (Pall Medical, Dreieich, Alemanha). Tem várias vantagens sobre AnaConDa® :

• É equipado com um analisador de gás integrado que permite o ajuste automático da vazão AVH para um alvo de concentração (alvo FeAVH). Isso resulta em maior segurança e economia de AVH,
• Para cada AVH com MA (isoflurano, sevoflurano ou desflurano), existe um controlador MIRUS com um modelo de tanque com um sistema de codificação e codificação por cores para evitar erros de medicação,
• Filtros e refletores podem ser usados ​​por vários dias, reduzindo assim o custo de uso.

Dentre as AVHs recentes e quanto ao seu uso em anestesia, o isoflurano tem demonstrado segurança de uso na ressuscitação em utilizações mais longas até 96 horas sem efeitos colaterais. Um estudo retrospectivo recente não mostrou excesso de mortalidade após uso prolongado de isoflurano (mínimo 96 horas, média 506 horas) no pós-operatório, principalmente de cirurgia digestiva em pacientes com sepse com idade média de 71 anos. Após sedação de duração média (duração média de 52 horas, máximo de 96 horas), os tempos de recuperação e extubação são menores do que com sedação intravenosa com midazolam: 10 minutos versus 250 minutos para o tempo de extubação, mas com diferenças significativas no protocolo de sedação e analgesia em comparação às nossas práticas. Além disso, os AVHs foram incluídos nas recomendações alemãs sobre sedação na ressuscitação.

Este estudo monocêntrico, prospectivo, controlado, randomizado, simples-cego será conduzido em ressuscitação cirúrgica no Rouen University Hospital. O objetivo do nosso projeto de pesquisa é avaliar o tempo para extubação após sedação com isoflurano inalatório em comparação com sedação intravenosa convencional com midazolam, em pacientes que necessitam de sedação prolongada (3 a 28 dias) em contexto de choque séptico. Esta população está particularmente em risco de acúmulo hipnótico devido à duração prolongada do uso e ao risco aumentado de desenvolver insuficiência renal ou hepática em conexão com choque séptico.

Com base em dados da literatura sobre durações mais curtas de até 96 horas de sedação, os investigadores esperam uma diminuição no tempo de extubação em pacientes sedados com isoflurano, bem como uma melhor qualidade de despertar com diminuição do delírio de ressuscitação. Esta duração mais curta da ventilação mecânica poderia ter efeitos benéficos sobre a morbidade associada à sedação e ventilação prolongadas: redução de pneumopatias adquiridas sob ventilação mecânica, redução do tempo de permanência em reanimação e hospitalização.