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- Registre américain des essais cliniques
- Essai clinique NCT04710914
Comparaison du délai d'extubation après une sédation prolongée (ISOREA)
Comparaison du délai d'extubation après une sédation prolongée avec de l'isoflurane inhalé à l'aide du dispositif MIRUS® ou du midazolam intraveineux continu chez des patients en choc septique en soins intensifs
Cette étude monocentrique, prospective, contrôlée, randomisée, en simple aveugle sera menée en réanimation chirurgicale au CHU de Rouen. L'objectif de notre projet de recherche est d'évaluer le temps d'extubation après sédation à l'isoflurane inhalé par rapport à la sédation intraveineuse conventionnelle au midazolam, chez des patients nécessitant une sédation prolongée (3 à 28 jours) dans un contexte de choc septique. Cette population est particulièrement à risque d'accumulation d'hypnotiques du fait de la durée d'utilisation prolongée et du risque accru de développer une insuffisance rénale ou hépatique en rapport avec un choc septique.
Sur la base des données de la littérature sur des durées plus courtes allant jusqu'à 96 heures de sédation, les investigateurs s'attendent à une diminution du délai d'extubation chez les patients sous sédation à l'isoflurane ainsi qu'à une meilleure qualité de réveil avec une diminution du délire de réanimation. Cette durée raccourcie de ventilation mécanique pourrait avoir des effets bénéfiques sur la morbidité associée à la sédation et à la ventilation prolongées : réduction des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique, réduction de la durée de séjour en réanimation et hospitalisation.
Aperçu de l'étude
Statut
Les conditions
Intervention / Traitement
Description détaillée
En réanimation, la sédation des patients est fréquemment utilisée pour leur prise en charge. Associé à l'analgésie, il apporte le confort indispensable à la mise en place de certaines thérapies comme la ventilation mécanique.
Classiquement, la sédation repose sur l'association d'un hypnotique et d'une morphine injectable, le plus souvent du midazolam et du sufentanil. Le midazolam est une benzodiazépine aux nombreux avantages : peu d'effets hémodynamiques, pas de durée d'utilisation limitée et une bonne maniabilité. Cependant, son utilisation présente plusieurs difficultés en réanimation :
- Certains patients ont un métabolisme accéléré et une résistance aux benzodiazépines, soit par l'utilisation chronique de psychotropes ou de stupéfiants. Ces patients développent des phénomènes de tolérance dus à l'induction enzymatique. Cette tachyphylaxie entraîne un besoin accru de midazolam pour atteindre l'objectif thérapeutique.
- Certaines pathologies, comme le SDRA, nécessitent une sédation profonde dans la phase initiale, qui peut durer plusieurs jours. Après cette phase, une sédation prolongée peut être nécessaire avant d'obtenir une amélioration suffisante pour permettre l'arrêt de la sédation.
- Le métabolisme du midazolam dépend de la fonction hépatique et de son élimination de la fonction rénale. L'altération de ces fonctions, fréquente en réanimation, entraîne une altération de l'élimination avec accumulation de midazolam et de 2 métabolites actifs, le 1-hydroxy-midazolam et le 1-hydroxy-midazolam-glucuronide.
Ces trois difficultés peuvent entraîner une prolongation indésirable de la période de sédation au-delà de l'arrêt de la perfusion de midazolam, qui est associée à une augmentation de la morbidité comme les neuromyopathies, les pneumopathies associées à la ventilation (PPAV), les délires et les syndromes de sevrage. Ces complications augmentent la durée de séjour et la mortalité dans les unités de soins intensifs.
Depuis 30 ans, il y a eu un intérêt croissant pour l'utilisation de la sédation en réanimation avec des agents halogénés volatils (VHA). Ces agents, administrés par inhalation, présentent de nombreux avantages : délai d'action court, bonne maniabilité, effet non dépendant de la fonction rénale ou hépatique, élimination respiratoire quasi exclusive et prévisible, absence de tachyphylaxie et métabolisme non sensible à l'induction enzymatique. Pour ces raisons, les AVH sont largement utilisés en anesthésie au bloc opératoire. L'action hypnotique des HVA est étroitement corrélée à la fraction expirée des HVA. Mesurée par des analyseurs de gaz, elle permet un suivi précis de l'effet thérapeutique. Contrairement aux ventilateurs de réanimation, tous les ventilateurs d'anesthésie sont équipés de réservoirs d'évaporation et de circuits d'administration, d'analyseurs de gaz et d'installations associées pour leur élimination. Ces contraintes techniques font que, malgré leurs nombreux avantages théoriques, les AVH n'ont pas été utilisés en réanimation.
Au début des années 2000, un nouveau dispositif permet d'utiliser l'AVH en réanimation : le système AnaConDa®. Il a permis d'administrer l'AVH à l'aide d'un évaporateur inséré dans le circuit patient au niveau du cathéter d'intubation, totalement indépendant du ventilateur. Cependant, ce dispositif présentait plusieurs lacunes en termes de sécurité pour l'utilisateur et de coût du fait de la faible durée de vie des consommables.
Depuis 2016, un nouveau dispositif est disponible en France : le MIRUS® (Pall Medical, Dreieich, Allemagne). Il présente plusieurs avantages par rapport à AnaConDa® :
- Il est équipé d'un analyseur de gaz intégré qui permet l'ajustement automatique du débit AVH pour une cible de concentration (cible FeAVH). Il en résulte une plus grande sécurité et des économies AVH,
- Pour chaque AVH ayant une AMM (isoflurane, sévoflurane ou desflurane), il existe un contrôleur MIRUS avec un modèle de réservoir avec un système de codage et de code couleur pour éviter les erreurs de médication,
- Les filtres et les réflecteurs peuvent être utilisés pendant plusieurs jours, réduisant ainsi le coût d'utilisation.
Parmi les AVH récentes et quant à son utilisation en anesthésie, l'isoflurane a montré une sécurité d'utilisation en réanimation sur des utilisations plus longues jusqu'à 96 heures sans effets secondaires. Une étude rétrospective récente n'a montré aucune surmortalité après utilisation prolongée d'isoflurane (minimum 96 heures, moyenne 506 heures) en chirurgie post-opératoire, principalement digestive chez des patients atteints de sepsis d'un âge moyen de 71 ans. Après une sédation de durée moyenne (durée moyenne 52 heures, maximum 96 heures), les temps de récupération et d'extubation sont plus courts qu'avec la sédation intraveineuse au midazolam : 10 minutes contre 250 minutes pour le temps d'extubation, mais avec des différences significatives de protocole de sédation et d'analgésie par rapport à nos pratiques. Les AVH ont d'ailleurs été inclus dans les recommandations allemandes sur la sédation en réanimation.
Cette étude monocentrique, prospective, contrôlée, randomisée, en simple aveugle sera menée en réanimation chirurgicale au CHU de Rouen. L'objectif de notre projet de recherche est d'évaluer le délai d'extubation après sédation à l'isoflurane inhalé par rapport à la sédation intraveineuse classique au midazolam, chez des patients nécessitant une sédation prolongée (3 à 28 jours) dans un contexte de choc septique. Cette population est particulièrement à risque d'accumulation d'hypnotiques du fait de la durée d'utilisation prolongée et du risque accru de développer une insuffisance rénale ou hépatique en rapport avec un choc septique.
Sur la base des données de la littérature sur des durées plus courtes allant jusqu'à 96 heures de sédation, les investigateurs s'attendent à une diminution du délai d'extubation chez les patients sous sédation à l'isoflurane ainsi qu'à une meilleure qualité de réveil avec une diminution du délire de réanimation. Cette durée raccourcie de ventilation mécanique pourrait avoir des effets bénéfiques sur la morbidité associée à la sédation et à la ventilation prolongées : réduction des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique, réduction de la durée de séjour en réanimation et hospitalisation.
Type d'étude
Inscription (Anticipé)
Phase
- Phase 4
Contacts et emplacements
Lieux d'étude
-
-
-
Rouen, France, 760031
- Recrutement
- Rouen University Hospital
-
Contact:
- Antoine LEFEVRE-SCELLES, Doctor
- Numéro de téléphone: (33) 02 32 88 17 01
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Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
Accepte les volontaires sains
Sexes éligibles pour l'étude
La description
Critère d'intégration:
- grands malades,
- Sédatif au midazolam et au sufentanil pendant 3 jours maximum et ventilé de manière invasive,
- Présentant une durée de sédation et de ventilation invasive attendue après inclusion comprise entre 3 jours et 10 jours,
Présenter un choc septique selon la définition SEPSIS-3 avec les 4 critères suivants :
- Suspicion clinique d'infection ou prélèvement microbiologique positif le cas échéant,
- Insuffisance Organique : SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) ≥ 2 (Annexe n°5),
- Besoin d'amines vasoactives pour maintenir une pression de perfusion suffisante des organes,
- Lactate artériel > 2mmol/l,
- Choc septique stabilisé sans qu'il soit nécessaire d'augmenter les doses de noradrénaline au cours des 6 dernières heures,
- Pour les femmes, absence de grossesse en cours : test de grossesse négatif,
- Sujets affiliés à un système de sécurité sociale.
- Si le patient n'est pas en mesure de signer le consentement (situation d'urgence), le consentement sera signé par son représentant ((1) la personne de confiance, ou à défaut, (2) un membre de la famille, ou (3) un proche du personne concernée). Dans ce cas, il sera ensuite demandé au patient de consentir à poursuivre l'étude.
Critère d'exclusion:
- Refus du patient de poursuivre l'étude après son réveil,
- Durée de la sédation après randomisation moins de 3 jours ou plus de 10 jours.
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: TRAITEMENT
- Répartition: ALÉATOIRE
- Modèle interventionnel: PARALLÈLE
- Masquage: SEUL
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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EXPÉRIMENTAL: sédation par isoflurane inhalé
sédation par le midazolam avec l'appareil MIRUS
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Les patients adultes admis au service de réanimation chirurgicale du CHU de Rouen pour choc septique et nécessitant une sédation de plus de 3 jours et 10 jours maximum seront randomisés en deux groupes. Le groupe expérimental recevra une sédation par isoflurane inhalé Le groupe témoin recevra une sédation par midazolam intraveineux |
ACTIVE_COMPARATOR: sédation avec midazolam intraveineux
poursuite de la sédation par midazolam intraveineux
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Les patients adultes admis au service de réanimation chirurgicale du CHU de Rouen pour choc septique et nécessitant une sédation de plus de 3 jours et 10 jours maximum seront randomisés en deux groupes. Le groupe expérimental recevra une sédation par isoflurane inhalé Le groupe témoin recevra une sédation par midazolam intraveineux |
Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Le délai entre le premier arrêt de la sédation et l'extubation
Délai: 10 jours
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Le délai entre le premier arrêt de la sédation et l'extubation.
Ce temps sera mesuré depuis la première interruption de la sédation jusqu'à l'extubation du patient.
Si le patient doit être de nouveau sédatif avant l'extubation, l'arrêt de la sédation pour la mesure du critère principal sera le premier arrêt de la sédation.
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10 jours
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Heure de réveil
Délai: 10 jours
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Mesure du temps de réveil défini par le temps entre l'arrêt de la sédation et l'obtention d'un niveau de sédation RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale) égal à 0%
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10 jours
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Durée totale de la sédation et de la ventilation mécanique
Délai: 90 jours
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Durée totale de la sédation et de la ventilation mécanique : données obtenues par le système d'information ICCA (IntelliSpace Critical Care and Anesthesia, Philips) permettant la prescription et le suivi en réanimation chirurgicale.
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90 jours
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Durée totale du séjour en soins intensifs et à l'hôpital
Délai: 90 jours
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Durée totale de séjour en réanimation et hospitalisation : collecte des dossiers d'hospitalisation
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90 jours
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Mesure de la survie globale à 90 jours définie par la durée entre la date d'inclusion et la date de décès.
Délai: 90 jours
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Mesure de la survie globale à 90 jours définie par la durée entre la date d'inclusion et la date de décès.
Utilisation du logiciel CDP2 pour consulter les comptes rendus d'hospitalisation et les appels téléphoniques du patient ou de sa famille en cas de données manquantes.
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90 jours
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Mesure du temps de réveil défini par la durée entre le jour du premier arrêt de la sédation et un score RASS de 0,
Délai: 10 jours
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durée entre le jour du premier arrêt de la sédation et un score RASS de 0 entre le jour du premier arrêt de la sédation et un score RASS de 0,
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10 jours
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Sécurité
Délai: 90 jours
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Collection d'événements intercurrents
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90 jours
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Doses d'amines vasopresseurs, hypnotiques et morphiniques administrées
Délai: 3 jours
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Ces données sont disponibles dans les prescriptions informatisées.
Les doses d'hypnotiques sur toute la période de sédation seront récupérées dans les prescriptions pour le groupe midazolam et extraites du contrôleur MIRUS à l'aide d'un logiciel fourni par le fabricant pour le groupe isoflurane.
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3 jours
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Mesure du nombre de jours sans ventilation mécanique
Délai: 90 jours
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Mesure du nombre de jours sans ventilation mécanique
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90 jours
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Dosage du midazolam et de 2 métabolites actifs, 1-OHM et 1-OHMG
Délai: 24, 48 et 96 heures
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Dosages sanguins quantitatifs du midazolam et de 2 métabolites actifs, 1-OHM et 1-OHMG, réalisés pour tous les patients lors de la randomisation, à l'arrêt de la sédation et après l'arrêt de la sédation.
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24, 48 et 96 heures
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Coûts des traitements sédatifs (midazolam et isoflurane) et des dispositifs nécessaires à leur administration (seringues et tubulures pour le midazolam, réflecteur et filtre échangeur pour l'isoflurane)
Délai: 90 jours
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Coûts des traitements sédatifs (midazolam et isoflurane) et des dispositifs nécessaires à leur administration (seringues et tubulures pour le midazolam, réflecteur et filtre échangeur pour l'isoflurane)
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90 jours
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Collaborateurs et enquêteurs
Parrainer
Les enquêteurs
- Chercheur principal: Antoine LEFEVRE-SCELLES, Doctor, CHU de Rouen
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude (RÉEL)
Achèvement primaire (ANTICIPÉ)
Achèvement de l'étude (ANTICIPÉ)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (RÉEL)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (RÉEL)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Termes MeSH pertinents supplémentaires
- Processus pathologiques
- Infections
- Syndrome de réponse inflammatoire systémique
- Inflammation
- Choc
- État septique
- Choc, Septique
- Effets physiologiques des médicaments
- Agents neurotransmetteurs
- Mécanismes moléculaires de l'action pharmacologique
- Dépresseurs du système nerveux central
- Anesthésiques intraveineux
- Anesthésiques, général
- Anesthésiques
- Agents tranquillisants
- Médicaments psychotropes
- Hypnotiques et sédatifs
- Adjuvants, Anesthésie
- Agents anti-anxiété
- Modulateurs GABA
- Agents GABA
- Anesthésiques, Inhalation
- Midazolam
- Isoflurane
Autres numéros d'identification d'étude
- 2018/0348/HP
Informations sur les médicaments et les dispositifs, documents d'étude
Étudie un produit pharmaceutique réglementé par la FDA américaine
Étudie un produit d'appareil réglementé par la FDA américaine
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