Srovnání extubačního zpoždění po prodloužené sedaci (ISOREA)

V intenzivní péči se k léčbě pacientů často používá sedace. V kombinaci s analgezií poskytuje komfort nezbytný pro provádění určitých terapií, jako je mechanická ventilace.

Klasicky je sedace založena na kombinaci hypnotika a injekčního morfinu, nejčastěji midazolamu a sufentanilu. Midazolam je benzodiazepin s mnoha výhodami: nízkými hemodynamickými účinky, neomezenou dobou užívání a dobrou zpracovatelností. Jeho použití však přináší několik obtíží při resuscitaci:

1. Někteří pacienti mají zrychlený metabolismus a rezistenci na benzodiazepiny, ať už chronickým užíváním psychofarmak nebo omamných látek. U těchto pacientů se rozvine toleranční fenomén v důsledku enzymové indukce. Tato tachyfylaxe vede ke zvýšené potřebě midazolamu k dosažení terapeutického cíle.
2. Některé patologické stavy, jako je ARDS, vyžadují v počáteční fázi hlubokou sedaci, která může trvat několik dní. Po této fázi může být nutná prodloužená sedace, než se dosáhne dostatečného zlepšení, aby bylo možné sedaci zastavit.
3. Metabolismus midazolamu je závislý na funkci jater a jeho eliminaci z funkce ledvin. Změna těchto funkcí, běžná při resuscitaci, má za následek zhoršenou eliminaci s akumulací midazolamu a 2 aktivních metabolitů, 1-hydroxy-midazolamu a 1-hydroxy-midazolam-glukuronidu.

Tyto tři obtíže mohou vést k nežádoucímu prodloužení doby sedace po ukončení infuze midazolamu, což je spojeno se zvýšením morbidity, jako jsou neuromyopatie, ventilátorové pneumopatie (VAPP), deliria a abstinenční syndromy. Tyto komplikace zvyšují délku pobytu a mortalitu na jednotkách intenzivní péče.

Již 30 let roste zájem o použití sedace při resuscitaci těkavými halogenovanými látkami (VHA). Tyto látky, podávané inhalačně, mají mnoho výhod: krátký nástup účinku, dobrá zpracovatelnost, účinek nezávislý na funkci ledvin nebo jater, téměř výlučná a předvídatelná respirační eliminace, absence tachyfylaxe a metabolismus necitlivý na indukci enzymů. Z těchto důvodů jsou AVH široce používány v anestezii na operačním sále. Hypnotický účinek HVAs úzce koreluje s exspirovanou frakcí HVAs. Měřeno analyzátory plynů umožňuje přesné sledování terapeutického účinku. Na rozdíl od resuscitačních ventilátorů jsou všechny anesteziologické ventilátory vybaveny odpařovacími nádržemi a administračními okruhy, analyzátory plynů a souvisejícími zařízeními pro jejich likvidaci. Tato technická omezení znamenají, že navzdory jejich mnoha teoretickým výhodám nebyly AVH použity v oblasti resuscitace.

Na počátku 21. století nový přístroj umožnil použití AVH v intenzivní péči: systém AnaConDa®. Umožnil podání AVH pomocí výparníku zavedeného do okruhu pacienta u intubačního katétru, zcela nezávisle na ventilátoru. Toto zařízení však mělo několik nedostatků z hlediska bezpečnosti uživatele a nákladů kvůli krátké životnosti spotřebního materiálu.

Od roku 2016 je ve Francii k dispozici nový přístroj: MIRUS® (Pall Medical, Dreieich, Německo). Oproti AnaConDa® má několik výhod:

• Je vybavena integrovaným analyzátorem plynu, který umožňuje automatické nastavení průtoku AVH pro cílovou koncentraci (cíl FeAVH). Výsledkem je vyšší bezpečnost a úspora AVH,
• Pro každou AVH s MA (isofluran, sevofluran nebo desfluran) je k dispozici ovladač MIRUS s modelem nádrže se systémem kódování a barevného kódování, aby se předešlo chybám při medikaci,
• Filtry a reflektory lze používat několik dní, čímž se sníží náklady na jejich použití.

Mezi nedávnými AVH a pokud jde o jeho použití v anestezii, isofluran prokázal bezpečnost použití při resuscitaci při delším použití až 96 hodin bez vedlejších účinků. Nedávná retrospektivní studie neprokázala žádnou nadměrnou mortalitu po dlouhodobém užívání isofluranu (minimálně 96 hodin, průměrně 506 hodin) při pooperačních, zejména zažívacích operacích u pacientů se sepsí v průměrném věku 71 let. Po středně dlouhé sedaci (průměrná doba trvání 52 hodin, maximálně 96 hodin) jsou doby zotavení a extubace kratší než u intravenózní sedace midazolamem: 10 minut oproti 250 minutám pro dobu extubace, ale s významnými rozdíly v sedaci a analgetickém protokolu ve srovnání k našim praktikám. AVH byly navíc zahrnuty do německých doporučení o sedaci při resuscitaci.

Tato monocentrická, prospektivní, kontrolovaná, randomizovaná, jednoduše zaslepená studie bude provedena v rámci chirurgické resuscitace ve Fakultní nemocnici v Rouenu. Cílem našeho výzkumného projektu je zhodnotit dobu do extubace po sedaci inhalačním isofluranem ve srovnání s konvenční intravenózní sedací midazolamem u pacientů vyžadujících prodlouženou sedaci (3 až 28 dní) v kontextu septického šoku. Tato populace je zvláště vystavena riziku hypnotické akumulace kvůli prodloužené době užívání a zvýšenému riziku rozvoje renálního nebo jaterního poškození v souvislosti se septickým šokem.

Na základě údajů z literatury o kratší době trvání sedace do 96 hodin vyšetřovatelé očekávají zkrácení doby do extubace u pacientů sedovaných isofluranem a také lepší kvalitu probuzení s poklesem resuscitačního deliria. Toto zkrácené trvání umělé ventilace by mohlo mít příznivé účinky na morbiditu spojenou s prodlouženou sedací a ventilací: snížení pneumopatií získaných při umělé ventilaci, zkrácení doby resuscitace a hospitalizace.