用于肝切除术的竖脊肌平面阻滞导管和鞘内注射吗啡

肝切除手术特别痛苦，需要最佳的术后疼痛控制以早期活动和改善呼吸功能。 虽然有许多控制疼痛的选择，包括静脉注射阿片类药物和胸段硬膜外麻醉，但它们的效用通常分别受到新陈代谢减少和凝血障碍的限制。 我们机构目前的方案包括多模式镇痛结合鞘内吗啡和医生酌情使用 ESP 导管，以促进术后疼痛管理。 然而，鞘内注射吗啡的持续时间为 24 小时，这不包括导致静脉阿片类药物消耗量增加的显着术后持续时间。 ESP 阻滞是竖脊肌和胸横突之间的椎旁筋膜平面，阻断脊神经的背侧和腹侧支。 这提供了前、后和外侧胸壁和腹壁的多皮区感觉阻滞。 添加导管允许连续输注局部麻醉剂。 此外，与肝切除术不同，胸段硬膜外凝血状态不是问题。 我们相信，如果患者术后疼痛控制得到改善，他们将更好地参与物理治疗，需要更少的阿片类药物，并可能缩短住院时间。

具体目的：确定在鞘内注射吗啡的多模式镇痛方案中加入 ESP 导管，与未接受 ESP 导管的患者相比，是否会为接受肝切除术的患者提供超过吗啡 24 小时持续时间的更好的术后镇痛。

假设 1：接受肝切除术的患者在术后第 1 天（根据鞘内吗啡后 24 小时定义）到术后第 3 天接受常规治疗时，根据平均阿​​片类药物消耗量和数值评定量表疼痛评分，术后镇痛效果会得到改善鞘内吗啡多模式镇痛和增加 ESP 导管的多模式疼痛管理与单独鞘内吗啡多模式镇痛的比较。

假设 2：接受肝切除术的患者持续性术后疼痛的发生率会降低——基于住院期间和家中的平均阿片类药物消耗量和护理标准数字评定量表疼痛评分——当接受鞘内吗啡和额外的 ESP 导管的常规多模式镇痛时与单独使用鞘内吗啡的多模式镇痛相比。

这将是随机的、受试者屏蔽的、安慰剂对照的、人类受试者临床试验。

注册。 同意接受肝切除术的成年人将被录取。 将在手术前向符合条件的患者建议纳入研究。 如果患者希望参与研究，将使用当前 UCSD 机构审查委员会 (IRB) 批准的知情同意书 (ICF) 获得书面知情同意书。 纳入的选择不会基于性别、种族或社会经济地位。

这将是一项单中心 (UCSD)、随机、对照调查。

术前程序。 在书面知情同意后，我们将记录所有接受手术的患者已经提供的基线拟人化信息（年龄、性别、身高和体重）。 在同意后和手术前，患者将被随机分配（使用 1:1 比例的密封信封）鞘内吗啡和假 ESP 导管或鞘内吗啡和活性 ESP 导管。 目前放置 ESP 导管的决定由主治医师自行决定。 参与研究的受试者（与未参与研究的受试者相比）的唯一区别在于，ESP 导管的放置和激活它们的决定——目前的标准护理和由于临床平衡而在 UCSD 每天使用——将随机确定，而不是医生简单地选择他/她。

鞘内吗啡和假 ESP 导管组：在术前等待区，该队列中的所有受试者都将插入外周静脉 (IV) 导管，应用标准无创监测器，通过鼻插管或面罩补充氧气，并进行坐姿. 将滴定咪达唑仑和芬太尼 (IV) 以提高患者的舒适度，同时确保患者对口头提示保持反应。 插入区域将用碘伏丙烯和异丙醇（DuraPrep Surgical Prepping Solution，美国明尼苏达州 3M 圣保罗）清洁，并应用透明、无菌、开窗的手术巾。 在使用无菌技术通过中线单次注射脊柱入路通过触诊确定所需间隙后，将 25g 铅笔尖针脊柱针穿过插管针。 在建立脑脊髓液 (CSF) 的自由流动后，缓慢注射 300mcg 鞘内吗啡，并在注射中点和结束时额外抽吸 CSF，以确认继续进行蛛网膜下腔给药。 然后在现场进行局部麻醉后，将双侧 T7-8 ESP 导管贴在患者的背部。 0.2% 罗哌卡因输注将在导管插入后立即在 ESP 阻滞导管处开始，总速率为每小时 0.1 毫升。

鞘内吗啡和 ESP 导管组：导管插入将遵守当前的 UCSD 护理标准。 在术前等候区，该队列中的所有受试者都将插入外周静脉 (IV) 导管，应用标准无创监测器，通过鼻插管或面罩补充氧气，并保持坐姿。 在术前等候区，该队列中的所有受试者都将插入外周静脉 (IV) 导管，应用标准无创监测器，通过鼻插管或面罩补充氧气，并保持坐姿。 将滴定咪达唑仑和芬太尼 (IV) 以提高患者的舒适度，同时确保患者对口头提示保持反应。 插入区域将用碘伏丙烯和异丙醇（DuraPrep Surgical Prepping Solution，美国明尼苏达州 3M 圣保罗）清洁，并应用透明、无菌、开窗的手术巾。 在使用无菌技术通过中线单次注射脊柱入路通过触诊确定所需间隙后，将 25g 铅笔尖针脊柱针穿过插管针。 建立 CSF 自由流动后，鞘内缓慢注射吗啡 300mcg（年龄 >65 岁或有呼吸问题者为 200mcg），并在注射中点和结束时额外抽吸 CSF 以确认继续蛛网膜下腔给药。 然后双侧 T7-8 ESP 导管将在超声引导下放置。 导管将放置在含 1:200,000 肾上腺素的生理盐水中。 为确认导管位置，将注射 15 毫升含 1:200,000 肾上腺素的 1% 利多卡因，并用冰块确认阻滞感觉水平。 总共 30 毫升 1% 利多卡因和 1:200,000 肾上腺素将用于双侧导管放置（每侧 15 毫升）。 插入导管后立即在 ESP 阻滞导管处开始输注罗哌卡因 0.2%，总速率为每小时 12 毫升，连续输注 2 毫升/小时，每 120 分钟推注 10 毫升。

额外的术后疼痛干预：术中患者将进行全身麻醉。 术后，两组将开始采用相同的多模式口服方案，然后按照 APS 护理标准进行急性疼痛服务 (APS)。

目前的标准护理：目前，所有接受肝切除术的患者都接受术前鞘内注射吗啡，并且根据主治麻醉师的判断，患者可能会或可能不会接受 ESP 导管以及 APS 管理的多模式疼痛方案。 术中全身麻醉。 参与研究的受试者（与未参与研究的受试者）的唯一区别在于，他们将被随机分配到是否接受 ESP 导管。 我们将确保任何一种干预都没有患者禁忌症。

数据收集：所有数据收集将通过标准的 UCSD 护理/治疗 EPIC 笔记和住院期间面对面的患者访谈或通过电话进行。