Erector Spinae Plane Block-katheters en intrathecale morfine voor leverresectie

Leverresectiechirurgie is bijzonder pijnlijk en vereist optimale postoperatieve pijnbeheersing voor vroege mobilisatie en verbeterde ademhalingsfunctie. Hoewel er veel opties zijn voor pijnbestrijding, waaronder IV-opioïden en thoracale epidurale middelen, wordt hun nut vaak beperkt door respectievelijk een verminderd metabolisme en coagulopathie. Het huidige regime van onze instelling, inclusief multimodale analgesie gecombineerd met intrathecale morfine en discretie van de arts met ESP-katheters om postoperatief pijnbeheer te vergemakkelijken. De duur van intrathecale morfine is echter 24 uur, wat niet de duur is van significant postoperatief leidend tot een toename van intraveneuze opioïdenconsumptie. ESP-blok is een paraspinaal fasciaal vlak tussen de erector spinae-spier en de thoracale transversale processen die de dorsale en ventrale rami van de spinale zenuwen blokkeren. Dit zorgt voor een multidermatomale sensorische blokkade van de voorste, achterste en laterale borst- en buikwand. De toevoeging van een katheter zorgt voor een continue infusie van lokale verdoving. Bovendien is de status van thoracale epidurale coagulatie, in tegenstelling tot een leverresectie, geen probleem. Wij zijn van mening dat als patiënten een verbeterde postoperatieve pijnbeheersing hebben, ze beter kunnen deelnemen aan fysiotherapie, minder opioïden nodig hebben en mogelijk een kortere opnameduur in het ziekenhuis hebben.

Specifiek doel: Bepalen of de toevoeging van ESP-katheters aan een multimodaal pijnregime met intrathecale morfine superieure postoperatieve analgesie zou opleveren na de duur van de morfine van 24 uur bij patiënten die een leverresectie ondergaan in vergelijking met patiënten die geen ESP-katheters krijgen.

Hypothese 1: Patiënten die een leverresectie ondergaan, zullen verbeterde postoperatieve analgesie hebben - gebaseerd op gemiddelde opioïdenconsumptie en pijnscores op de numerieke beoordelingsschaal - gedurende postoperatieve dag (POD) 1, zoals gedefinieerd door 24 uur na intrathecale morfine, tot POD 3 na een operatie bij routinematige toediening multimodale analgesie met intrathecale morfine en multimodale pijnbestrijding met toevoeging van ESP-katheters versus multimodale analgesie met alleen intrathecale morfine.

Hypothese 2: Patiënten die een leverresectie ondergaan, zullen een verminderde incidentie van aanhoudende postoperatieve pijn hebben - gebaseerd op het gemiddelde opioïdengebruik en de pijnscores van de standaard van zorg op de numerieke beoordelingsschaal tijdens hun verblijf in het ziekenhuis en thuis - wanneer ze routinematige multimodale analgesie krijgen met intrathecale morfine met toevoeging van ESP-katheters versus multimodale analgesie met alleen intrathecale morfine.

Dit zal een gerandomiseerde, subject-gemaskeerde, placebo-gecontroleerde, klinische proef met menselijke proefpersonen zijn.

Inschrijving. Instemmende volwassenen die een leverresectie ondergaan, zullen worden aangeboden om zich in te schrijven. Studie-opname zal worden voorgesteld aan in aanmerking komende patiënten voorafgaand aan de operatie. Als een patiënt deelname aan het onderzoek wenst, zal schriftelijke, geïnformeerde toestemming worden verkregen met behulp van een actueel door de UCSD Institutional Review Board (IRB) goedgekeurd Informed Consent Form (ICF). Selectie voor opname zal niet gebaseerd zijn op geslacht, ras of sociaaleconomische status.

Dit zal een single-center (UCSD), gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek zijn.

Preoperatieve procedures. Na schriftelijke, geïnformeerde toestemming zullen we antropomorfe basisinformatie (leeftijd, geslacht, lengte en gewicht) vastleggen die al is verstrekt door alle patiënten die een operatie ondergaan. Na toestemming en voorafgaand aan de operatie worden patiënten gerandomiseerd (gebruikmakend van verzegelde enveloppen met een verhouding van 1:1) naar ofwel intrathecale morfine en nep-ESP-katheters of intrathecale morfine en actieve ESP-katheters. Momenteel is de beslissing om ESP-katheters te plaatsen ter discretie van de behandelend arts. Het enige verschil voor proefpersonen die aan het onderzoek deelnemen (versus degenen die niet deelnemen) is dat de plaatsing van ESP-katheters en de beslissing om ze te activeren - momenteel standaardzorg en dagelijks gebruikt bij UCSD vanwege klinische evenwichtigheid - willekeurig zal worden bepaald, in plaats van dat de arts gewoon voor zichzelf kiest.

Intrathecale morfine- en nep-ESP-kathetergroep: in het preoperatieve wachtgebied krijgen alle proefpersonen in dit cohort een perifere intraveneuze (IV) katheter ingebracht, standaard niet-invasieve monitors aangebracht, aanvullende zuurstof toegediend via een neuscanule of gezichtsmasker en zittend gepositioneerd . Midazolam en fentanyl (IV) worden getitreerd voor het comfort van de patiënt, terwijl ervoor wordt gezorgd dat patiënten blijven reageren op verbale signalen. Het inbrenggebied wordt gereinigd met povacrylex jodium en isopropylalcohol (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) en er wordt een doorzichtige, steriele, gegaende doek aangebracht. Na identificatie met palpatie van de gewenste tussenruimte met behulp van steriele technieken met de middellijn single shot spinale benadering wordt een 25 g potloodpuntnaald spinale naald door een inbrengnaald gehaald. Nadat de vrije stroom van cerebrospinaal vocht (CSF) tot stand is gebracht, wordt langzaam 300 mcg intrathecale morfine geïnjecteerd met extra afzuiging van CSF halverwege en aan het einde van de injectie om voortgezette subarachnoïdale toediening te bevestigen. Vervolgens worden bilaterale T7-8 ESP-katheters op de rug van de patiënt geplakt na toediening van lokaal anestheticum op de plaats. De infusies van 0,2% ropivacaïne worden onmiddellijk na het inbrengen van de katheter gestart bij de ESP-blokkatheter met een totale snelheid van 0,1 ml per uur.

Intrathecale morfine en ESP-kathetergroep: het inbrengen van de katheter voldoet aan de huidige UCSD-zorgstandaard. In het preoperatieve wachtgebied krijgen alle proefpersonen in dit cohort een perifere intraveneuze (IV) katheter ingebracht, standaard niet-invasieve monitors aangebracht, aanvullende zuurstof toegediend via een neuscanule of gezichtsmasker en zittend gepositioneerd. In het preoperatieve wachtgebied krijgen alle proefpersonen in dit cohort een perifere intraveneuze (IV) katheter ingebracht, standaard niet-invasieve monitors aangebracht, aanvullende zuurstof toegediend via een neuscanule of gezichtsmasker en zittend gepositioneerd. Midazolam en fentanyl (IV) worden getitreerd voor het comfort van de patiënt, terwijl ervoor wordt gezorgd dat patiënten blijven reageren op verbale signalen. Het inbrenggebied wordt gereinigd met povacrylex jodium en isopropylalcohol (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) en er wordt een doorzichtige, steriele, gegaende doek aangebracht. Na identificatie met palpatie van de gewenste tussenruimte met behulp van steriele technieken met de middellijn single shot spinale benadering wordt een 25 g potloodpuntnaald spinale naald door een inbrengnaald gehaald. Nadat de vrije doorstroming van CSF is vastgesteld, wordt 300 mcg (200 mcg voor leeftijd >65 jaar of ademhalingsproblemen) intrathecale morfine langzaam geïnjecteerd met extra aspiratie van CSF halverwege en aan het einde van de injectie om voortgezette subarachnoïdale toediening te bevestigen. Vervolgens worden bilaterale T7-8 ESP-katheters onder echogeleide geplaatst. Er wordt een katheter geplaatst met zoutoplossing met 1:200.000 epinefrine. Om de locatie van de katheter te bevestigen, wordt 15 ml 1% lidocaïne met 1:200.000 epinefrine geïnjecteerd en wordt het sensorische blokniveau bevestigd met ijs. Er wordt in totaal 30 ml 1% lidocaïne met 1:200.000 epinefrine gebruikt voor bilaterale katheterplaatsing (15 ml per zijde). Onmiddellijk na het inbrengen van de katheter wordt een Ropivacaïne 0,2% infusie gestart bij de ESP-blokkatheter met een totale snelheid van 12 ml per uur, 2 ml/uur continue infusie en 10 ml vaste bolus elke 120 minuten.

Aanvullende postoperatieve pijninterventies: tijdens de operatie krijgt de patiënt algehele anesthesie. Postoperatief zullen beide groepen worden gestart met hetzelfde multimodale orale regime en gevolgd door de Acute Pain Service (APS) volgens de APS-zorgstandaard.

Huidige standaardzorg: Momenteel krijgen alle patiënten die een leverresectie ondergaan preoperatieve intrathecale morfine en naar goeddunken van de behandelend anesthesioloog kan de patiënt al dan niet ESP-katheters krijgen, evenals een multimodaal pijnregime beheerd door APS. Intraoperatieve algemene anesthesie. Het enige verschil voor proefpersonen die deelnemen aan het onderzoek (versus degenen die niet deelnemen) is dat ze willekeurig worden verdeeld over het al dan niet krijgen van ESP-katheters. We zullen ervoor zorgen dat er geen contra-indicaties voor de patiënt zijn voor beide interventies.

Gegevensverzameling: alle gegevensverzameling vindt plaats via standaard UCSD-EPIC-aantekeningen voor verpleging/therapie en persoonlijke interviews met patiënten tijdens ziekenhuisopname of via een telefoongesprek.