Erector Spinae Plane Block -katetrit ja intratekaalinen morfiini maksaresektioon

Maksan leikkausleikkaus on erityisen kivulias ja vaatii optimaalista postoperatiivista kivunhallintaa varhaisen mobilisaation ja hengitystoiminnan parantamiseksi. Vaikka kivunhallintaan on monia vaihtoehtoja, mukaan lukien IV-opioidit ja rintakehän epiduraalit, niiden käyttökelpoisuutta rajoittaa usein heikentynyt aineenvaihdunta ja vastaavasti koagulopatia. Laitosmme nykyinen hoito-ohjelma sisältää multimodaalisen analgesia yhdistettynä intratekaaliseen morfiiniin ja lääkärin harkinnanvaraiseen ESP-katetriin helpottaakseen leikkauksen jälkeistä kivunhallintaa. Intratekaalisen morfiinin kesto on kuitenkin 24 tuntia, mikä ei kata merkittävän leikkauksen jälkeistä kestoa, joka johtaa suonensisäisen opioidien käytön lisääntymiseen. ESP-salpaus on paraspinaalinen faskitaso erector spinae -lihaksen ja rintakehän poikittaisprosessien välillä, joka estää selkäydinhermojen dorsaalisen ja ventraalisen ramin. Tämä tarjoaa multidermatomaalisen sensorisen tukoksen rintakehän ja vatsan etu-, taka- ja lateraalisille seinille. Katetrin lisääminen mahdollistaa paikallispuudutuksen jatkuvan infuusion. Lisäksi, toisin kuin maksaresektio, jossa rintakehän epiduraalinen koagulaatiostatus ei ole huolenaihe. Uskomme, että jos potilaiden jälkeinen kivunhallinta on parantunut, he osallistuvat paremmin fysioterapiaan, tarvitsevat vähemmän opioideja ja heillä on mahdollisesti lyhyempi sairaalahoidon kesto.

Erityinen tavoite: Selvittää, antaisiko ESP-katetrien lisääminen multimodaaliseen kipuhoitoon intratekaalisella morfiinilla paremman leikkauksen jälkeisen analgesian yli 24 tunnin morfiinin keston potilailla, joille tehdään maksaresektio verrattuna potilaisiin, jotka eivät saa ESP-katetria.

Hypoteesi 1: Potilailla, joille tehdään maksaresektio, on parantunut postoperatiivinen analgesia - keskimääräisen opioidien kulutuksen ja numeerisen arviointiasteikon kipupisteiden perusteella - leikkauksen jälkeisenä päivänä (POD) 1, joka on määritelty 24 tuntia intratekaalisen morfiinin jälkeen, POD 3:een leikkauksen jälkeen, kun he saavat rutiinia. multimodaalinen analgesia intratekaalisella morfiinilla ja multimodaalinen kivun hallinta ESP-katetrien lisäyksellä verrattuna multimodaaliseen kivunlievitykseen pelkällä intratekaalisella morfiinilla.

Hypoteesi 2: Potilailla, joille tehdään maksaresektio, on vähentynyt jatkuvan postoperatiivisen kivun ilmaantuvuus – keskimääräisen opioidien kulutuksen ja hoidon standardin numeerisen luokitusasteikon kipupisteiden perusteella sairaalahoidon aikana ja kotona – kun he saavat rutiininomaista multimodaalista analgesiaa intratekaalisella morfiinilla lisättyjen ESP-katetrien kanssa verrattuna multimodaaliseen kivunlievitykseen pelkällä intratekaalisella morfiinilla.

Tämä on satunnaistettu, koehenkilöiden peitetty, lumekontrolloitu kliininen ihmiskoe.

Ilmoittautuminen. Suostumuksen antaneille aikuisille, joille tehdään maksaresektio, tarjotaan ilmoittautumista. Tutkimukseen osallistumista ehdotetaan kelvollisille potilaille ennen leikkausta. Jos potilas haluaa osallistua tutkimukseen, kirjallinen, tietoinen suostumus hankitaan käyttämällä nykyistä UCSD Institutional Review Boardin (IRB) hyväksymää informoitua suostumuslomaketta (ICF). Valinta ei perustu sukupuoleen, rotuun tai sosioekonomiseen asemaan.

Tämä on yhden keskuksen (UCSD), satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus.

Preoperatiiviset toimenpiteet. Kirjallisen, tietoon perustuvan suostumuksen jälkeen tallennamme lähtötason antropomorfiset tiedot (ikä, sukupuoli, pituus ja paino), jotka on jo toimitettu kaikilta leikkauksilta saavilta potilailta. Suostumuksen jälkeen ja ennen leikkausta potilaat satunnaistetaan (käyttäen suljettuja kirjekuoria suhteessa 1:1) joko intratekaalisiin morfiini- ja vale-ESP-katetriin tai intratekaalisiin morfiini- ja aktiivisiin ESP-katetriin. Tällä hetkellä päätös ESP-katetrien sijoittamisesta on hoitavan lääkärin harkinnassa. Ainoa ero tutkimukseen osallistuvien koehenkilöiden välillä (verrattuna niihin, jotka eivät osallistu) on se, että ESP-katetrien sijoittelu ja päätös niiden aktivoimisesta – tällä hetkellä normaalihoito ja joita käytetään päivittäin UCSD:ssä kliinisen tasapainon vuoksi – määritetään satunnaisesti. sen sijaan, että lääkäri vain valitsee itsensä.

Intratekaalinen morfiini- ja vale-ESP-katetriryhmä: Leikkausta edeltävälle pitoalueelle kaikille tämän kohortin koehenkilöille asetetaan perifeerinen suonensisäinen (IV) katetri, käytetään tavallisia noninvasiivisia monitoreja, nenäkanyylin tai kasvonaamion kautta annostellaan lisähappea ja istutaan. . Midatsolaamia ja fentanyyliä (IV) titrataan potilaan mukavuuden vuoksi ja samalla varmistetaan, että potilaat reagoivat edelleen sanallisiin vihjeisiin. Kiinnitysalue puhdistetaan jodipovakryleksillä ja isopropyylialkoholilla (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) ja levitetään kirkas, steriili, päällystetty liina. Sen jälkeen, kun haluttu välitila on tunnistettu tunnustelulla käyttämällä steriilejä tekniikoita keskiviivan yhden laukauksen selkäydinlähestymistapalla, 25 g:n kynäkärkinen selkäydinneula viedään sisäänvientineulan läpi. Kun aivo-selkäydinnesteen (CSF) vapaa virtaus on todettu, injektoidaan hitaasti 300 mikrogrammaa intratekaalista morfiinia ja aspiroidaan lisää CSF:ää injektion puolivälissä ja lopussa varmistaakseen jatkuvan subarachnoidaalisen annon. Sitten kahdenväliset T7-8 ESP-katetrit teipataan potilaan selkään paikallispuudutuksen antamisen jälkeen. 0,2 % ropivakaiini-infuusiot aloitetaan ESP-lohkokatetrissa välittömästi katetrin asettamisen jälkeen kokonaisnopeudella 0,1 ml tunnissa.

Intratekaalinen morfiini- ja ESP-katetriryhmä: Katetrin asettaminen noudattaa nykyistä UCSD-hoitostandardia. Leikkausta edeltävälle pitoalueelle kaikille tämän kohortin koehenkilöille asetetaan perifeerinen suonensisäinen (IV) katetri, käytetään tavanomaisia ​​noninvasiivisia monitoreja, nenäkanyylin tai kasvonaamion kautta annetaan lisähappea ja istuin. Leikkausta edeltävälle pitoalueelle kaikille tämän kohortin koehenkilöille asetetaan perifeerinen suonensisäinen (IV) katetri, käytetään tavanomaisia ​​noninvasiivisia monitoreja, nenäkanyylin tai kasvonaamion kautta annetaan lisähappea ja istuin. Midatsolaamia ja fentanyyliä (IV) titrataan potilaan mukavuuden vuoksi ja samalla varmistetaan, että potilaat reagoivat edelleen sanallisiin vihjeisiin. Kiinnitysalue puhdistetaan jodipovakryleksillä ja isopropyylialkoholilla (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) ja levitetään kirkas, steriili, päällystetty liina. Sen jälkeen, kun haluttu välitila on tunnistettu tunnustelulla käyttämällä steriilejä tekniikoita keskiviivan yhden laukauksen selkäydinlähestymistapalla, 25 g:n kynäkärkinen selkäydinneula viedään sisäänvientineulan läpi. Kun aivo-selkäydinnesteen vapaa virtaus on todettu, 300 mikrogrammaa (200 mikrogrammaa yli 65-vuotiaille tai hengitystieongelmille) intratekaalista morfiinia injektoidaan hitaasti lisäämällä CSF:ää injektion puolivälissä ja lopussa, jotta varmistetaan jatkuva subarachnoidaalinen antaminen. Tämän jälkeen kahdenväliset T7-8 ESP-katetrit asetetaan ultraääniohjauksen alle. Katetri asetetaan suolaliuoksella, jossa on 1:200 000 epinefriiniä. Katetrin sijainnin vahvistamiseksi injektoidaan 15 ml 1-prosenttista lidokaiinia, jossa on 1:200 000 epinefriiniä, ja lohkosensorinen taso vahvistetaan jäillä. Yhteensä 30 ml 1-prosenttista lidokaiinia ja 1:200 000 epinefriiniä käytetään kahdenväliseen katetrin asettamiseen (15 ml per puoli). 0,2 % ropivakaiini-infuusiot aloitetaan ESP-lohkokatetrissa välittömästi katetrin asettamisen jälkeen kokonaisnopeudella 12 ml/h, jatkuva infuusio 2 ml/h ja 10 ml bolus 120 minuutin välein.

Muita postoperatiivisia kiputoimenpiteitä: Leikkauksensisäinen potilas saa yleisanestesia. Leikkauksen jälkeen molemmille ryhmille aloitetaan sama multimodaalinen oraalinen hoito-ohjelma, ja sen jälkeen suoritetaan akuutti kipupalvelu (APS) APS-hoidon standardin mukaisesti.

Nykyinen perushoito: Tällä hetkellä kaikki potilaat, joille tehdään maksaresektio, saavat ennen leikkausta intratekaalista morfiinia, ja hoitavan anestesialääkärin harkinnan mukaan potilas voi saada tai olla saamatta ESP-katetria sekä APS:n hallinnoimaa multimodaalista kipuhoitoa. Leikkauksensisäinen yleisanestesia. Ainoa ero tutkimukseen osallistuvien koehenkilöiden välillä (vs. niihin, jotka eivät osallistu) on se, että heidät satunnaistetaan sen mukaan, saavatko he ESP-katetrit vai eivät. Varmistamme, että potilaalla ei ole vasta-aiheita kummallekaan toimenpiteelle.

Tiedonkeruu: Kaikki tiedonkeruu tapahtuu UCSD:n tavanomaisten hoitotyön/terapian EPIC-muistiinpanojen ja potilashaastattelujen kautta sairaalahoidon aikana tai puhelimitse.