Erector Spinae Plane Block katetre og intrathecal morfin til leverresektion

Leverresektionskirurgi er særligt smertefuld og kræver optimal postoperativ smertekontrol for tidlig mobilisering og forbedret respirationsfunktion. Mens der er mange muligheder for smertekontrol, herunder IV opioider og thorax epiduraler, er deres nytte ofte begrænset af henholdsvis nedsat metabolisme og koagulopati. Vores institutions nuværende regime inklusive multimodal analgesi kombineret med intratekal morfin og lægens skøn med ESP-katetre for at lette postoperativ smertebehandling. Varigheden af ​​intratekal morfin er dog 24 timer, hvilket ikke dækker varigheden af ​​signifikant postoperativ, hvilket fører til en stigning i intravenøst ​​opioidforbrug. ESP-blok er et paraspinalt fascieplan mellem erector spinae-muskelen og de thoracale tværgående processer, der blokerer den dorsale og ventrale rami af spinalnerverne. Dette giver en multidermatomal sensorisk blokering af de forreste, bageste og laterale thorax- og abdominalvægge. Tilføjelsen af ​​et kateter giver mulighed for en kontinuerlig infusion af lokalbedøvelse. Derudover er i modsætning til en leverresektion med en thorax epidural koagulationsstatus ikke et problem. Vi mener, at hvis patienterne har forbedret postoperativ smertekontrol, vil de få bedre deltagelse i fysioterapi, kræve færre opioider og potentielt have kortere indlæggelsestid.

Specifikt mål: At bestemme, om tilføjelse af ESP-katetre til multimodal smertebehandling med intratekal morfin ville give overlegen postoperativ analgesi ud over morfinens 24 timers varighed hos patienter, der gennemgår leverresektion sammenlignet med patienter, der ikke modtager ESP-katetre.

Hypotese 1: Patienter, der gennemgår leverresektion, vil have forbedret postoperativ analgesi - baseret på gennemsnitligt opioidforbrug og numerisk vurderingsskala smertescore - under postoperativ dag (POD) 1, som defineret af 24 timer efter intratekal morfin, til POD 3 efter operation, når de modtager rutine multimodal analgesi med intratekal morfin og multimodal smertebehandling med tilføjelse af ESP katetre versus multimodal analgesi med intratekal morfin alene.

Hypotese 2: Patienter, der gennemgår leverresektion, vil have nedsat forekomst af vedvarende postoperative smerter - baseret på gennemsnitligt opioidforbrug og standardbehandling numerisk vurderingsskala smertescore under deres hospitalsophold og i hjemmet - når de modtager rutinemæssig multimodal analgesi med intratekal morfin med yderligere ESP-katetre versus multimodal analgesi med intratekal morfin alene.

Dette vil være et randomiseret, emnemaskeret, placebokontrolleret, klinisk forsøg med mennesker.

Tilmelding. Samtykke voksne, der gennemgår leverresektion, vil blive tilbudt tilmelding. Studieinkludering vil blive foreslået til kvalificerede patienter før operationen. Hvis en patient ønsker at deltage i undersøgelsen, vil der blive indhentet skriftligt informeret samtykke ved hjælp af en gældende UCSD Institutional Review Board (IRB)-godkendt Informed Consent Form (ICF). Udvælgelse til inklusion vil ikke være baseret på køn, race eller socioøkonomisk status.

Dette vil være en enkelt-center (UCSD), randomiseret, kontrolleret undersøgelse.

Præoperative procedurer. Efter skriftligt, informeret samtykke, vil vi registrere baseline antropomorfe oplysninger (alder, køn, højde og vægt), som allerede er givet af alle patienter, der skal opereres. Efter samtykke og før operation vil patienter blive randomiseret (ved at bruge forseglede kuverter med 1:1-forhold) til enten intrathekale morfin- og sham-ESP-katetre eller intrathekale morfin- og aktive ESP-katetre. I øjeblikket er beslutningen om at placere ESP-katetre efter den behandlende læges skøn. Den eneste forskel for forsøgspersoner, der deltager i undersøgelsen (i forhold til dem, der ikke deltager) vil være, at placeringen af ​​ESP-katetre og beslutningen om at aktivere dem - i øjeblikket standard-of-care og bruges dagligt på UCSD på grund af klinisk ligevægt - vil blive bestemt tilfældigt. i stedet for at lægen blot vælger ham/hende selv.

Intratekal morfin og sham ESP katetergruppe: I det præoperative holdeområde vil alle forsøgspersoner i denne kohorte få indsat et perifert intravenøst ​​(IV) kateter, påført standard non-invasive monitorer, supplerende ilt administreret via en næsekanyle eller ansigtsmaske og siddende placeret. . Midazolam og fentanyl (IV) vil blive titreret for patientens komfort, samtidig med at det sikres, at patienterne forbliver lydhøre over for verbale signaler. Indføringsområdet renses med jod povacrylex og isopropylalkohol (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA), og en klar, steril, fenestreret afdækning påføres. Efter identifikation med palpation af det ønskede mellemrum ved hjælp af sterile teknikker med midtlinje-single-shot spinal-tilgangen føres en 25 g blyantspids nål spinalnål gennem en introducernål. Efter fri strømning af cerebral spinalvæske (CSF) er etableret, injiceres 300 mcg intrathekal morfin langsomt med yderligere aspiration af CSF ved midtpunktet og slutningen af ​​injektionen for at bekræfte fortsat subarachnoid administration. Derefter tapes bilaterale T7-8 ESP-katetre på patientens ryg efter administration af lokalbedøvelse på stedet. 0,2 % ropivacain-infusionerne vil blive startet ved ESP-blokkateteret umiddelbart efter kateterindsættelse med en samlet hastighed på 0,1 ml i timen.

Intratekal morfin- og ESP-katetergruppe: Kateterindsættelse vil overholde den nuværende UCSD-plejestandard. I det præoperative opholdsområde vil alle forsøgspersoner i denne kohorte få indsat et perifert intravenøst ​​(IV) kateter, påført standard ikke-invasive monitorer, supplerende ilt administreret via en næsekanyle eller ansigtsmaske og placeret siddende. I det præoperative opholdsområde vil alle forsøgspersoner i denne kohorte få indsat et perifert intravenøst ​​(IV) kateter, påført standard ikke-invasive monitorer, supplerende ilt administreret via en næsekanyle eller ansigtsmaske og placeret siddende. Midazolam og fentanyl (IV) vil blive titreret for patientens komfort, samtidig med at det sikres, at patienterne forbliver lydhøre over for verbale signaler. Indføringsområdet renses med jod povacrylex og isopropylalkohol (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA), og en klar, steril, fenestreret afdækning påføres. Efter identifikation med palpation af det ønskede mellemrum ved hjælp af sterile teknikker med midtlinje-single-shot spinal-tilgangen føres en 25 g blyantspids nål spinalnål gennem en introducernål. Efter et frit flow af CSF er etableret, injiceres 300mcg (200mcg for alder >65 år eller respiratoriske problemer) intratekal morfin langsomt med yderligere aspiration af CSF ved midtpunktet og slutningen af ​​injektionen for at bekræfte fortsat subarachnoid administration. Derefter vil bilaterale T7-8 ESP katetre blive placeret under ultralydsvejledning. Et kateter vil blive placeret med saltvand med 1:200.000 adrenalin. For at bekræfte kateterets placering injiceres 15 ml 1% lidocain med 1:200.000 adrenalin, og det sensoriske blokeringsniveau bekræftes med is. I alt 30 ml 1% lidocain med 1:200.000 adrenalin vil blive brugt til bilateral kateterplacering (15 ml pr. side). En Ropivacaine 0,2 %-infusion vil blive startet ved ESP-blokkatetret umiddelbart efter kateterindsættelse med en samlet hastighed på 12 ml pr. time, 2 ml/time kontinuerlig infusion og 10 ml indstillet bolus hver 120. min.

Yderligere postoperative smerteinterventioner: Intraoperativt vil patienten have generel anæstesi. Postoperativt vil begge grupper blive startet på det samme multimodale orale regime og efterfulgt af akut smerteservice (APS) i henhold til APS standardbehandling.

Nuværende standardbehandling: I øjeblikket modtager alle patienter, der gennemgår leverresektion, præoperativ intratekal morfin, og efter den behandlende anæstesiologs skøn kan patienten eventuelt modtage ESP-katetre samt multimodalt smerteregime styret af APS. Intraoperativ generel anæstesi. Den eneste forskel for forsøgspersoner, der deltager i undersøgelsen (i forhold til dem, der ikke deltager) vil være, at de vil blive randomiseret til, om de får ESP-katetre eller ej. Vi vil sikre, at der ikke er patientkontraindikationer til nogen af ​​interventionerne.

Dataindsamling: Al dataindsamling vil ske gennem standard UCSD sygepleje/terapi EPIC-notater og patientinterviews personligt under indlæggelse eller via telefonopkald.