Erector Spinae Plane Block-katetrar och intratekalt morfin för leverresektion

Leverresektionskirurgi är särskilt smärtsam och kräver optimal postoperativ smärtkontroll för tidig mobilisering och förbättrad andningsfunktion. Även om det finns många alternativ för smärtkontroll, inklusive IV-opioider och thoracal epidural, begränsas deras användbarhet ofta av minskad metabolism respektive koagulopati. Vår institutions nuvarande regim inklusive multimodal analgesi kombinerat med intratekal morfin och läkares diskretion med ESP-katetrar för att underlätta postoperativ smärthantering. Varaktigheten av intratekalt morfin är dock 24 timmar, vilket inte täcker varaktigheten av betydande postoperativa operationer som leder till en ökning av intravenös opioidkonsumtion. ESP-block är ett paraspinalt fascialplan mellan erector spinae-muskeln och de thorax transversella processerna som blockerar rygg- och ventralramen av spinalnerverna. Detta ger ett multidermatomalt sensoriskt block av de främre, bakre och laterala bröst- och bukväggarna. Tillägget av en kateter möjliggör en kontinuerlig infusion av lokalbedövningsmedel. Dessutom, till skillnad från en leverresektion med en thoracal epidural koagulationsstatus är inte ett problem. Vi tror att om patienterna har förbättrad postoperativ smärtkontroll kommer de att få bättre deltagande i sjukgymnastik, kräva mindre opioider och potentiellt ha kortare sjukhusvistelse.

Specifikt mål: Att avgöra om tillägg av ESP-katetrar till multimodal smärtregim med intratekal morfin skulle ge överlägsen postoperativ analgesi utöver morfinets 24 timmars varaktighet hos patienter som genomgår leverresektion jämfört med patienter som inte får ESP-katetrar.

Hypotes 1: Patienter som genomgår leverresektion kommer att ha förbättrad postoperativ analgesi - baserat på genomsnittlig opioidkonsumtion och numerisk värderingsskala smärtpoäng - under postoperativ dag (POD) 1, enligt definitionen 24 timmar efter intratekal morfin, till POD 3 efter operation när de får rutin multimodal analgesi med intratekal morfin och multimodal smärtbehandling med tillägg av ESP-katetrar kontra multimodal analgesi med enbart intratekal morfin.

Hypotes 2: Patienter som genomgår leverresektion kommer att ha minskad incidens av ihållande postoperativ smärta - baserat på genomsnittlig opioidkonsumtion och standardvårdens numeriska värderingsskala smärtpoäng under sin sjukhusvistelse och hemma - när de får rutinmässig multimodal analgesi med intratekal morfin med extra ESP-katetrar kontra multimodal analgesi med intratekalt morfin enbart.

Detta kommer att vara en randomiserad, ämnesmaskerad, placebokontrollerad, klinisk prövning för människor.

Inskrivning. Samtyckande vuxna som genomgår leverresektion kommer att erbjudas inskrivning. Studieinkludering kommer att föreslås till kvalificerade patienter före operation. Om en patient önskar deltagande i studien kommer skriftligt informerat samtycke att erhållas med hjälp av ett aktuellt UCSD Institutional Review Board (IRB)-godkänt Informed Consent Form (ICF). Urval för inkludering kommer inte att baseras på kön, ras eller socioekonomisk status.

Detta kommer att vara en randomiserad, kontrollerad undersökning med ett enda center (UCSD).

Preoperativa procedurer. Efter skriftligt, informerat samtycke kommer vi att registrera antropomorfisk baslinjeinformation (ålder, kön, längd och vikt) som redan tillhandahålls av alla patienter som opereras. Efter samtycke och före operation kommer patienter att randomiseras (med användning av förseglade kuvert med förhållandet 1:1) till antingen intratekala morfin- och sken-ESP-katetrar eller intratekala morfin- och aktiva ESP-katetrar. För närvarande är beslutet att placera ESP-katetrar av den behandlande läkaren. Den enda skillnaden för försökspersoner som deltar i studien (mot de som inte deltar) kommer att vara att placeringen av ESP-katetrar och beslutet att aktivera dem - för närvarande standard-of-care och användas dagligen på UCSD på grund av klinisk jämvikt - kommer att bestämmas slumpmässigt, istället för att läkaren helt enkelt väljer sig själv.

Intratekal morfin och sken-ESP-katetergrupp: I det preoperativa hållområdet kommer alla försökspersoner i denna kohort att ha en perifer intravenös (IV) kateter insatt, standard icke-invasiva monitorer applicerade, extra syre administrerat via en näskanyl eller ansiktsmask och placerad sittande . Midazolam och fentanyl (IV) kommer att titreras för patientens komfort, samtidigt som de säkerställer att patienterna förblir lyhörda för verbala signaler. Insättningsområdet kommer att rengöras med jodpovacrylex och isopropylalkohol (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA), och ett genomskinligt, sterilt, fenestrerat draperi appliceras. Efter att med palpation identifierat det önskade mellanrummet med hjälp av sterila tekniker med mittlinje-single-shot spinal-tillvägagångssättet förs en 25g pennspets nål spinal nål genom en introducernål. Efter att fritt flöde av cerebral spinalvätska (CSF) har etablerats injiceras 300 mcg intratekalt morfin långsamt med ytterligare aspiration av CSF i mitten och slutet av injektionen för att bekräfta fortsatt subaraknoidad administrering. Därefter kommer bilaterala T7-8 ESP-katetrar att tejpas på patientens rygg efter administrering av lokalbedövning på platsen. Infusionerna med 0,2 % ropivakain kommer att påbörjas vid ESP-blockkatetern omedelbart efter kateterinsättning med en total hastighet på 0,1 ml per timme.

Intratekal morfin och ESP-katetergrupp: Kateterinförande kommer att följa gällande UCSD-vårdstandard. I det preoperativa uppehållsområdet kommer alla försökspersoner i denna kohort att ha en perifer intravenös (IV) kateter införd, standard icke-invasiva monitorer applicerade, extra syre administrerat via en näskanyl eller ansiktsmask och placerad sittande. I det preoperativa uppehållsområdet kommer alla försökspersoner i denna kohort att ha en perifer intravenös (IV) kateter införd, standard icke-invasiva monitorer applicerade, extra syre administrerat via en näskanyl eller ansiktsmask och placerad sittande. Midazolam och fentanyl (IV) kommer att titreras för patientens komfort, samtidigt som de säkerställer att patienterna förblir lyhörda för verbala signaler. Insättningsområdet kommer att rengöras med jodpovacrylex och isopropylalkohol (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA), och ett genomskinligt, sterilt, fenestrerat draperi appliceras. Efter att med palpation identifierat det önskade mellanrummet med hjälp av sterila tekniker med mittlinje-single-shot spinal-tillvägagångssättet förs en 25g pennspets nål spinal nål genom en introducernål. Efter att fritt flöde av CSF har etablerats injiceras 300 mcg (200 mcg för ålder >65 år eller andningsproblem) intratekalt morfin långsamt med ytterligare aspiration av CSF i mitten och slutet av injektionen för att bekräfta fortsatt subaraknoidad administrering. Därefter kommer bilaterala T7-8 ESP-katetrar att placeras under ultraljudsvägledning. En kateter kommer att placeras med saltlösning med 1:200 000 adrenalin. För att bekräfta kateterplaceringen injiceras 15 ml 1 % lidokain med 1:200 000 adrenalin och den sensoriska blocknivån bekräftas med is. Totalt 30 ml 1 % lidokain med 1:200 000 epinefrin kommer att användas för bilateral kateterplacering (15 ml per sida). En Ropivacaine 0,2 %-infusion kommer att startas vid ESP-blockkatetern omedelbart efter kateterinsättning med en total hastighet på 12 ml per timme, 2 ml/timme kontinuerlig infusion och 10 ml inställd bolus var 120:e minut.

Ytterligare postoperativa smärtinterventioner: Intraoperativt kommer patienten att ha generell anestesi. Postoperativt kommer båda grupperna att startas med samma multimodala orala regim och följs av akut smärttjänst (APS) enligt APS standardvård.

Nuvarande standardvård: För närvarande får alla patienter som genomgår leverresektion preoperativ intratekal morfin och efter bedömning av den behandlande anestesiologen kan patienten eventuellt få ESP-katetrar samt multimodal smärtregim som hanteras av APS. Intraoperativ generell anestesi. Den enda skillnaden för försökspersoner som deltar i studien (mot de som inte deltar) kommer att vara att de kommer att randomiseras till om de får ESP-katetrar eller inte. Vi kommer att se till att det inte finns några patientkontraindikationer för någon av interventionerna.

Datainsamling: All datainsamling kommer att ske genom EPIC-anteckningar av standard UCSD omvårdnad/terapi och patientintervjuer personligen under sjukhusvistelse eller via telefonsamtal.