Rovinné blokové katétry Erector Spinae a intratekální morfin pro resekci jater

Resekce jater je obzvláště bolestivá a vyžaduje optimální kontrolu pooperační bolesti pro časnou mobilizaci a zlepšení respiračních funkcí. I když existuje mnoho možností kontroly bolesti, včetně IV opioidů a hrudních epidurálů, jejich užitečnost je často omezena sníženým metabolismem a koagulopatií. Současný režim naší instituce zahrnuje multimodální analgezii kombinovanou s intratekálním morfinem a dle uvážení lékaře s ESP katétry pro usnadnění pooperační léčby bolesti. Doba trvání intratekálního morfinu je však 24 hodin, což nepokryje dobu trvání významného pooperačního období vedoucího ke zvýšení intravenózní spotřeby opioidů. ESP blok je paraspinální fasciální rovina mezi m. erector spinae a hrudními příčnými výběžky blokujícími dorzální a ventrální větve míšních nervů. To poskytuje multidermatomální senzorický blok přední, zadní a laterální hrudní a břišní stěny. Přidání katétru umožňuje kontinuální infuzi lokálního anestetika. Navíc na rozdíl od resekce jater se stavem hrudní epidurální koagulace není problém. Domníváme se, že pokud se pacientům zlepší pooperační kontrola bolesti, budou mít lepší účast na fyzikální terapii, budou vyžadovat méně opioidů a potenciálně budou mít kratší dobu hospitalizace.

Specifický cíl: Zjistit, zda by přidání ESP katétrů k multimodálnímu režimu bolesti s intratekálním morfinem poskytlo lepší pooperační analgezii po dobu 24 hodin trvání morfinu u pacientů podstupujících resekci jater ve srovnání s pacienty, kteří nedostávali ESP katetry.

Hypotéza 1: Pacienti podstupující resekci jater budou mít zlepšenou pooperační analgezii – na základě průměrné spotřeby opioidů a skóre bolesti na numerické škále – během pooperačního dne (POD) 1, jak je definováno 24 hodin po intratekálním morfinu, do POD 3 po operaci, když dostávají rutinu multimodální analgezie s intratekálním morfinem a multimodální léčba bolesti s přidáním ESP katetrů versus multimodální analgezie s intratekálním samotným morfinem.

Hypotéza 2: Pacienti podstupující resekci jater budou mít sníženou incidenci perzistující pooperační bolesti – na základě průměrné spotřeby opioidů a standardní péče skóre numerické hodnotící škály bolesti během pobytu v nemocnici a doma – při rutinní multimodální analgezii s intratekálním morfinem s přídavnými ESP katétry versus multimodální analgezie se samotným intratekálním morfinem.

Bude to randomizovaná, subjektem maskovaná, placebem kontrolovaná klinická studie na lidských subjektech.

Zápis. Souhlasným dospělým podstupujícím resekci jater bude nabídnuta registrace. Zařazení do studie bude navrženo vhodným pacientům před operací. Pokud si pacient přeje účast ve studii, písemný informovaný souhlas bude získán pomocí aktuálního formuláře informovaného souhlasu (ICF) schváleného UCSD Institutional Review Board (IRB). Výběr pro zařazení nebude založen na pohlaví, rase nebo socioekonomickém postavení.

Půjde o jednocentrové (UCSD), randomizované, kontrolované vyšetřování.

Předoperační procedury. Po písemném informovaném souhlasu zaznamenáme základní antropomorfní informace (věk, pohlaví, výška a hmotnost), které již poskytli všichni pacienti podstupující operaci. Po souhlasu a před operací budou pacienti randomizováni (s použitím zatavených obálek s poměrem 1:1) buď k intratekálním morfinovým a falešným ESP katetrům nebo intratekálním morfinovým a aktivním ESP katetrům. V současné době je rozhodnutí o umístění katétrů ESP na uvážení ošetřujícího lékaře. Jediný rozdíl pro subjekty účastnící se studie (vs. ti, kteří se studie nezúčastnili) bude v tom, že umístění katétrů ESP a rozhodnutí o jejich aktivaci – v současnosti standardní péče a používané denně na UCSD kvůli klinické rovnováze – bude určeno náhodně, místo toho, aby si lékař vybral sám sebe.

Skupina intratekálního morfinu a falešného ESP katétru: V předoperační zadržovací oblasti bude všem subjektům v této kohortě zaveden periferní intravenózní (IV) katétr, aplikovány standardní neinvazivní monitory, doplňkový kyslík podán pomocí nosní kanyly nebo obličejové masky a bude umístěn vsedě . Midazolam a fentanyl (IV) budou titrovány pro pohodlí pacienta a zároveň zajistí, že pacienti zůstanou citliví na verbální podněty. Oblast zavedení bude vyčištěna jodovým povacrylexem a isopropylalkoholem (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) a bude aplikována čirá, sterilní, fenestrovaná rouška. Po identifikaci požadovaného meziprostoru palpací za použití sterilních technik se středovou linií spinálního přístupu jednorázovým spinálním přístupem se spinální jehla s tužkou o hmotnosti 25 g prostrčí zaváděcí jehlou. Po ustavení volného toku mozkomíšního moku (CSF) se pomalu injikuje 300 mcg intratekálního morfinu s další aspirací CSF ve středu a na konci injekce, aby se potvrdilo pokračování subarachnoidálního podávání. Poté budou na záda pacienta nalepeny bilaterální katétry T7-8 ESP po podání lokálního anestetika v daném místě. Infuze 0,2% ropivakainu budou zahájeny na blokovém katetru ESP ihned po zavedení katetru s celkovou rychlostí 0,1 ml za hodinu.

Skupina intratekálního morfinu a ESP katétru: Zavedení katétru bude odpovídat aktuálnímu standardu péče UCSD. V předoperační zadržovací oblasti bude všem subjektům v této kohortě zaveden periferní intravenózní (IV) katétr, budou aplikovány standardní neinvazivní monitory, bude se jim podávat doplňkový kyslík pomocí nosní kanyly nebo obličejové masky a budou umístěny vsedě. V předoperační zadržovací oblasti bude všem subjektům v této kohortě zaveden periferní intravenózní (IV) katétr, budou aplikovány standardní neinvazivní monitory, bude se jim podávat doplňkový kyslík pomocí nosní kanyly nebo obličejové masky a budou umístěny vsedě. Midazolam a fentanyl (IV) budou titrovány pro pohodlí pacienta a zároveň zajistí, že pacienti zůstanou citliví na verbální podněty. Oblast zavedení bude vyčištěna jodovým povacrylexem a isopropylalkoholem (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) a bude aplikována čirá, sterilní, fenestrovaná rouška. Po identifikaci požadovaného meziprostoru palpací za použití sterilních technik se středovou linií spinálního přístupu jednorázovým spinálním přístupem se spinální jehla s tužkou o hmotnosti 25 g prostrčí zaváděcí jehlou. Po ustavení volného toku CSF se pomalu injikuje 300 mcg (200 mcg pro věk >65 let nebo respirační problémy) intratekálního morfinu s další aspirací CSF ve středu a na konci injekce, aby se potvrdilo pokračování subarachnoidálního podávání. Poté budou pod ultrazvukovou kontrolou umístěny bilaterální katétry T7-8 ESP. Zavede se katetr s fyziologickým roztokem s 1:200 000 adrenalinu. Pro potvrzení umístění katétru se vstříkne 15 ml 1% lidokainu s 1:200 000 adrenalinu a bloková senzorická hladina se potvrdí ledem. Celkem 30 ml 1% lidokainu s 1:200 000 adrenalinu bude použito pro umístění bilaterálního katétru (15 ml na stranu). Infuze Ropivacaine 0,2% budou zahájeny na blokovém katetru ESP ihned po zavedení katetru s celkovou rychlostí 12 ml za hodinu, 2 ml/h kontinuální infuze a 10 ml nastavený bolus každých 120 minut.

Další pooperační intervence proti bolesti: V průběhu operace bude pacient v celkové anestezii. Pooperačně budou obě skupiny zahájeny na stejném multimodálním perorálním režimu a po nich bude následovat služba akutní bolesti (APS) podle standardu péče APS.

Současná standardní péče: V současné době dostávají všichni pacienti podstupující resekci jater předoperační intratekální morfin a podle uvážení ošetřujícího anesteziologa pacient může nebo nemusí dostávat katetry ESP a také multimodální režim bolesti řízený APS. Peroperačně celková anestezie. Jediný rozdíl pro subjekty účastnící se studie (oproti těm, kteří se nezúčastnili) bude v tom, že budou randomizováni podle toho, zda dostanou katetry ESP či nikoli. Zajistíme, aby u žádného z těchto zákroků nebyly žádné kontraindikace pacienta.

Sběr dat: Veškerý sběr dat bude probíhat prostřednictvím standardních UCSD ošetřovatelských/terapeutických EPIC poznámek a rozhovorů s pacienty osobně během hospitalizace nebo prostřednictvím telefonátu.