Cathéters à bloc plan érecteur de la colonne vertébrale et morphine intrathécale pour la résection hépatique

La chirurgie de résection hépatique est particulièrement douloureuse et nécessite un contrôle optimal de la douleur postopératoire pour une mobilisation précoce et une meilleure fonction respiratoire. Bien qu'il existe de nombreuses options pour le contrôle de la douleur, y compris les opioïdes IV et les péridurales thoraciques, leur utilité est souvent limitée respectivement par une diminution du métabolisme et de la coagulopathie. Le régime actuel de notre établissement comprend une analgésie multimodale combinée à de la morphine intrathécale et à la discrétion du médecin avec des cathéters ESP pour faciliter la gestion de la douleur postopératoire. Cependant, la durée de la morphine intrathécale est de 24 heures, ce qui ne couvre pas la durée des post-opératoires importants entraînant une augmentation de la consommation intraveineuse d'opioïdes. Le bloc ESP est un plan fascial paraspinal entre le muscle érecteur rachidien et les processus transverses thoraciques bloquant les branches dorsale et ventrale des nerfs rachidiens. Ceci fournit un bloc sensoriel multi-dermatomique des parois thoraciques et abdominales antérieures, postérieures et latérales. L'ajout d'un cathéter permet une perfusion continue d'anesthésique local. De plus, contrairement à une résection hépatique avec un état de coagulation péridurale thoracique n'est pas préoccupant. Nous pensons que si les patients ont un meilleur contrôle de la douleur post-opératoire, ils participeront mieux à la thérapie physique, auront besoin de moins d'opioïdes et auront potentiellement une durée de séjour à l'hôpital plus courte.

Objectif spécifique : Déterminer si l'ajout de cathéters ESP au traitement multimodal de la douleur avec de la morphine intrathécale fournirait une analgésie postopératoire supérieure au-delà de la durée de vingt-quatre heures de la morphine chez les patients subissant une résection hépatique par rapport aux patients ne recevant pas de cathéters ESP.

Hypothèse 1 : Les patients subissant une résection hépatique auront une analgésie postopératoire améliorée - basée sur la consommation moyenne d'opioïdes et les scores de douleur de l'échelle d'évaluation numérique - pendant le jour postopératoire (POD) 1, tel que défini par 24 heures après la morphine intrathécale, jusqu'au POD 3 après la chirurgie lors de la réception de routine analgésie multimodale avec morphine intrathécale et prise en charge multimodale de la douleur avec ajout de cathéters ESP versus analgésie multimodale avec morphine intrathécale seule.

Hypothèse 2 : Les patients subissant une résection hépatique auront une incidence réduite de douleur postopératoire persistante - sur la base de la consommation moyenne d'opioïdes et des scores de douleur de l'échelle d'évaluation numérique de la norme de soins pendant leur séjour à l'hôpital et à domicile - lorsqu'ils reçoivent une analgésie multimodale de routine avec de la morphine intrathécale avec des cathéters ESP supplémentaires versus analgésie multimodale avec morphine intrathécale seule.

Il s'agira d'un essai clinique randomisé, masqué et contrôlé par placebo sur des sujets humains.

Inscription. Les adultes consentants subissant une résection hépatique se verront proposer une inscription. L'inclusion dans l'étude sera proposée aux patients éligibles avant la chirurgie. Si un patient souhaite participer à l'étude, un consentement écrit et éclairé sera obtenu à l'aide d'un formulaire de consentement éclairé (ICF) approuvé par l'UCSD Institutional Review Board (IRB). La sélection pour l'inclusion ne sera pas basée sur le sexe, la race ou le statut socio-économique.

Il s'agira d'une enquête monocentrique (UCSD), randomisée et contrôlée.

Procédures préopératoires. Suite à un consentement écrit et éclairé, nous enregistrerons les informations anthropomorphiques de base (âge, sexe, taille et poids) déjà fournies par tous les patients opérés. Après avoir consenti et avant la chirurgie, les patients seront randomisés (en utilisant des enveloppes scellées avec un rapport de 1: 1) pour recevoir soit de la morphine intrathécale et des cathéters ESP factices, soit de la morphine intrathécale et des cathéters ESP actifs. Actuellement, la décision de placer des cathéters ESP est à la discrétion du médecin traitant. La seule différence pour les sujets participant à l'étude (par rapport à ceux qui ne participent pas) sera que le placement des cathéters ESP et la décision de les activer - actuellement la norme de soins et utilisés quotidiennement à l'UCSD en raison de l'équilibre clinique - seront déterminés au hasard, au lieu que le médecin se choisisse simplement.

Groupe de morphine intrathécale et de cathéters ESP factices : dans la zone d'attente préopératoire, tous les sujets de cette cohorte auront un cathéter intraveineux périphérique (IV) inséré, des moniteurs non invasifs standard appliqués, de l'oxygène supplémentaire administré via une canule nasale ou un masque facial et position assise . Le midazolam et le fentanyl (IV) seront titrés pour le confort du patient, tout en s'assurant que les patients restent sensibles aux signaux verbaux. La zone d'insertion sera nettoyée avec du povacrylex iodé et de l'alcool isopropylique (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) et un champ transparent, stérile et fenestré sera appliqué. Après avoir identifié par palpation l'espace intermédiaire souhaité à l'aide de techniques stériles avec l'approche rachidienne à coup unique médiane, une aiguille rachidienne à pointe de crayon de 25 g est passée à travers une aiguille d'introduction. Une fois le libre écoulement du liquide céphalo-rachidien (LCR) établi, 300 mcg de morphine intrathécale sont injectés lentement avec une aspiration supplémentaire de LCR au milieu et à la fin de l'injection pour confirmer la poursuite de l'administration sous-arachnoïdienne. Ensuite, des cathéters bilatéraux T7-8 ESP seront collés sur le dos du patient après l'administration d'un anesthésique local sur le site. Les perfusions de ropivacaïne à 0,2 % commenceront au niveau du cathéter du bloc ESP immédiatement après l'insertion du cathéter avec un débit total de 0,1 ml par heure.

Groupe de morphine intrathécale et de cathéter ESP : l'insertion du cathéter respectera la norme de soins actuelle de l'UCSD. Dans la zone d'attente préopératoire, tous les sujets de cette cohorte auront un cathéter intraveineux périphérique (IV) inséré, des moniteurs non invasifs standard appliqués, de l'oxygène supplémentaire administré via une canule nasale ou un masque facial et positionnés en position assise. Dans la zone d'attente préopératoire, tous les sujets de cette cohorte auront un cathéter intraveineux périphérique (IV) inséré, des moniteurs non invasifs standard appliqués, de l'oxygène supplémentaire administré via une canule nasale ou un masque facial et positionnés en position assise. Le midazolam et le fentanyl (IV) seront titrés pour le confort du patient, tout en s'assurant que les patients restent sensibles aux signaux verbaux. La zone d'insertion sera nettoyée avec du povacrylex iodé et de l'alcool isopropylique (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) et un champ transparent, stérile et fenestré sera appliqué. Après avoir identifié par palpation l'espace intermédiaire souhaité à l'aide de techniques stériles avec l'approche rachidienne à coup unique médiane, une aiguille rachidienne à pointe de crayon de 25 g est passée à travers une aiguille d'introduction. Une fois l'écoulement libre du LCR établi, 300 mcg (200 mcg pour un âge > 65 ans ou des problèmes respiratoires) de morphine intrathécale sont injectés lentement avec une aspiration supplémentaire de LCR au milieu et à la fin de l'injection pour confirmer la poursuite de l'administration sous-arachnoïdienne. Ensuite, des cathéters bilatéraux T7-8 ESP seront placés sous guidage échographique. Un cathéter sera placé avec une solution saline avec 1: 200 000 d'épinéphrine. Pour confirmer l'emplacement du cathéter, 15 ml de lidocaïne à 1 % avec de l'épinéphrine à 1 : 200 000 seront injectés et le niveau sensoriel du bloc sera confirmé avec de la glace. Un total de 30 ml de lidocaïne à 1 % avec de l'épinéphrine à 1/200 000 sera utilisé pour le placement bilatéral du cathéter (15 ml par côté). Une perfusion de ropivacaïne à 0,2 % sera démarrée au cathéter du bloc ESP immédiatement après l'insertion du cathéter avec un débit total de 12 ml par heure, une perfusion continue de 2 ml/h et un bolus défini de 10 ml toutes les 120 minutes.

Interventions postopératoires supplémentaires contre la douleur : En peropératoire, le patient subira une anesthésie générale. Après l'opération, les deux groupes commenceront le même régime oral multimodal et seront suivis par le service de douleur aiguë (APS) conformément à la norme de soins APS.

Soins standard actuels : Actuellement, tous les patients subissant une résection hépatique reçoivent de la morphine intrathécale préopératoire et, à la discrétion de l'anesthésiste traitant, le patient peut ou non recevoir des cathéters ESP ainsi qu'un traitement anti-douleur multimodal géré par APS. Anesthésie générale peropératoire. La seule différence pour les sujets participant à l'étude (par rapport à ceux qui ne participent pas) sera qu'ils seront randomisés pour recevoir ou non des cathéters ESP. Nous veillerons à ce qu'il n'y ait aucune contre-indication du patient à l'une ou l'autre intervention.

Collecte de données : Toute la collecte de données se fera par le biais de notes EPIC standard de soins infirmiers/de thérapie de l'UCSD et d'entretiens avec les patients en personne pendant l'hospitalisation ou par téléphone.