Erector Spinae Plane Blockkatheter und intrathekales Morphin für die Leberresektion

Leberresektionsoperationen sind besonders schmerzhaft und erfordern eine optimale postoperative Schmerzkontrolle für eine frühzeitige Mobilisierung und verbesserte Atemfunktion. Während es viele Möglichkeiten zur Schmerzkontrolle gibt, einschließlich IV-Opioide und thorakale Epiduralanästhesie, wird ihre Nützlichkeit oft durch einen verminderten Stoffwechsel bzw. eine Gerinnungsstörung eingeschränkt. Das aktuelle Regime unserer Einrichtung umfasst multimodale Analgesie in Kombination mit intrathekalem Morphin und nach ärztlichem Ermessen mit ESP-Kathetern, um die postoperative Schmerzbehandlung zu erleichtern. Die Wirkdauer von intrathekalem Morphin beträgt jedoch 24 Stunden, was nicht die Dauer einer erheblichen postoperativen Dauer abdeckt, die zu einem Anstieg des intravenösen Opioidverbrauchs führt. Die ESP-Blockade ist eine paraspinale Faszienebene zwischen dem M. erector spinae und den thorakalen Querfortsätzen, die die dorsalen und ventralen Äste der Spinalnerven blockiert. Dies stellt eine multidermatomale sensorische Blockierung der vorderen, hinteren und seitlichen Brust- und Bauchwände bereit. Das Hinzufügen eines Katheters ermöglicht eine kontinuierliche Infusion des Lokalanästhetikums. Außerdem ist im Gegensatz zu einer Leberresektion bei einer thorakalen epiduralen Gerinnung der Status unbedenklich. Wir glauben, dass Patienten mit einer verbesserten postoperativen Schmerzkontrolle besser an der Physiotherapie teilnehmen, weniger Opioide benötigen und möglicherweise eine kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer haben werden.

Spezifisches Ziel: Es sollte festgestellt werden, ob die Hinzufügung von ESP-Kathetern zu einer multimodalen Schmerztherapie mit intrathekalem Morphin bei Patienten, die sich einer Leberresektion unterziehen, eine überlegene postoperative Analgesie über die 24-Stunden-Dauer von Morphin hinaus bieten würde, verglichen mit Patienten, die keine ESP-Katheter erhalten.

Hypothese 1: Patienten, die sich einer Leberresektion unterziehen, werden eine verbesserte postoperative Analgesie haben – basierend auf dem mittleren Opioidverbrauch und den Schmerzscores der numerischen Bewertungsskala – während des postoperativen Tages (POD) 1, definiert durch 24 Stunden nach intrathekalem Morphin, bis POD 3 nach der Operation, wenn sie Routine erhalten multimodale Analgesie mit intrathekalem Morphin und multimodale Schmerzbehandlung mit Zusatz von ESP-Kathetern versus multimodale Analgesie mit intrathekalem Morphin allein.

Hypothese 2: Patienten, die sich einer Leberresektion unterziehen, werden eine verringerte Inzidenz von anhaltenden postoperativen Schmerzen haben – basierend auf dem mittleren Opioidverbrauch und den Schmerzscores der numerischen Bewertungsskala der Standardbehandlung während ihres Krankenhausaufenthalts und zu Hause – wenn sie eine routinemäßige multimodale Analgesie mit intrathekalem Morphin mit zusätzlichen ESP-Kathetern erhalten versus multimodale Analgesie mit intrathekalem Morphin allein.

Dies wird eine randomisierte, probandenmaskierte, placebokontrollierte klinische Studie mit menschlichen Probanden sein.

Einschreibung. Erwachsenen, die sich einer Leberresektion unterziehen, wird die Einschreibung angeboten. Der Studieneinschluss wird geeigneten Patienten vor der Operation vorgeschlagen. Wenn ein Patient die Teilnahme an der Studie wünscht, wird eine schriftliche Einverständniserklärung unter Verwendung einer aktuellen, vom UCSD Institutional Review Board (IRB) genehmigten Einverständniserklärung (Informed Consent Form, ICF) eingeholt. Die Auswahl für die Aufnahme basiert nicht auf Geschlecht, Rasse oder sozioökonomischem Status.

Dies wird eine monozentrische (UCSD), randomisierte, kontrollierte Untersuchung sein.

Präoperative Verfahren. Nach der schriftlichen Einwilligung nach Aufklärung werden wir grundlegende anthropomorphe Informationen (Alter, Geschlecht, Größe und Gewicht) aufzeichnen, die bereits von allen operierten Patienten bereitgestellt wurden. Nach Zustimmung und vor der Operation werden die Patienten randomisiert (unter Verwendung versiegelter Umschläge mit einem Verhältnis von 1:1) entweder intrathekalem Morphin und Schein-ESP-Kathetern oder intrathekalem Morphin und aktiven ESP-Kathetern. Derzeit liegt die Entscheidung über die Platzierung von ESP-Kathetern im Ermessen des behandelnden Arztes. Der einzige Unterschied für die an der Studie teilnehmenden Probanden (im Vergleich zu den nicht teilnehmenden) besteht darin, dass die Platzierung von ESP-Kathetern und die Entscheidung, sie zu aktivieren – derzeit Standardbehandlung und aufgrund des klinischen Gleichgewichts täglich an der UCSD verwendet –, zufällig bestimmt werden. anstatt dass der Arzt sich einfach selbst auswählt.

Intrathekales Morphin und Schein-ESP-Kathetergruppe: Im präoperativen Haltebereich wird allen Probanden in dieser Kohorte ein peripherer intravenöser (IV) Katheter eingeführt, standardmäßige nichtinvasive Monitore angewendet, zusätzlicher Sauerstoff über eine Nasenkanüle oder Gesichtsmaske verabreicht und im Sitzen positioniert . Midazolam und Fentanyl (IV) werden zum Wohle des Patienten titriert, während gleichzeitig sichergestellt wird, dass die Patienten auf verbale Hinweise ansprechbar bleiben. Der Einführungsbereich wird mit Jod-Povacrylex und Isopropylalkohol (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) gereinigt und ein durchsichtiges, steriles, gefenstertes Abdecktuch angebracht. Nach Identifizieren des gewünschten Zwischenraums durch Palpation unter Verwendung steriler Techniken mit dem Mittellinien-Single-Shot-Wirbelsäulenzugang wird eine 25-g-Bleistiftnadel-Wirbelsäulennadel durch eine Einführnadel eingeführt. Nachdem ein freier Liquorfluss (CSF) hergestellt ist, werden 300 µg intrathekales Morphin langsam injiziert, wobei in der Mitte und am Ende der Injektion zusätzlich CSF angesaugt wird, um die fortgesetzte subarachnoidale Verabreichung zu bestätigen. Dann werden bilaterale T7-8 ESP-Katheter auf den Rücken des Patienten geklebt, nachdem vor Ort ein Lokalanästhetikum verabreicht wurde. Die Infusionen mit 0,2 % Ropivacain werden am ESP-Blockkatheter unmittelbar nach dem Einführen des Katheters mit einer Gesamtrate von 0,1 ml pro Stunde begonnen.

Intrathekales Morphin und ESP-Kathetergruppe: Die Kathetereinführung entspricht dem aktuellen UCSD-Versorgungsstandard. Im präoperativen Haltebereich wird allen Probanden in dieser Kohorte ein peripherer intravenöser (IV) Katheter eingeführt, standardmäßige nichtinvasive Monitore angewendet, zusätzlicher Sauerstoff über eine Nasenkanüle oder Gesichtsmaske verabreicht und sitzend positioniert. Im präoperativen Haltebereich wird allen Probanden in dieser Kohorte ein peripherer intravenöser (IV) Katheter eingeführt, standardmäßige nichtinvasive Monitore angewendet, zusätzlicher Sauerstoff über eine Nasenkanüle oder Gesichtsmaske verabreicht und sitzend positioniert. Midazolam und Fentanyl (IV) werden zum Wohle des Patienten titriert, während gleichzeitig sichergestellt wird, dass die Patienten auf verbale Hinweise ansprechbar bleiben. Der Einführungsbereich wird mit Jod-Povacrylex und Isopropylalkohol (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) gereinigt und ein durchsichtiges, steriles, gefenstertes Abdecktuch angebracht. Nach Identifizieren des gewünschten Zwischenraums durch Palpation unter Verwendung steriler Techniken mit dem Mittellinien-Single-Shot-Wirbelsäulenzugang wird eine 25-g-Bleistiftnadel-Wirbelsäulennadel durch eine Einführnadel eingeführt. Nachdem ein freier CSF-Fluss hergestellt ist, werden 300 µg (200 µg für ein Alter > 65 Jahre oder Atembeschwerden) intrathekales Morphin langsam injiziert, wobei in der Mitte und am Ende der Injektion zusätzlich CSF angesaugt wird, um die fortgesetzte subarachnoidale Verabreichung zu bestätigen. Dann werden unter Ultraschallkontrolle bilaterale T7-8 ESP-Katheter platziert. Ein Katheter wird mit Kochsalzlösung mit 1:200.000 Epinephrin platziert. Zur Bestätigung der Katheterposition werden 15 ml 1%iges Lidocain mit 1:200.000 Epinephrin injiziert und der sensorische Blockwert wird mit Eis bestätigt. Insgesamt 30 ml 1 % Lidocain mit 1:200.000 Epinephrin werden für die bilaterale Katheterplatzierung verwendet (15 ml pro Seite). Am ESP-Blockkatheter wird unmittelbar nach dem Einführen des Katheters eine Infusion mit 0,2 % Ropivacain mit einer Gesamtrate von 12 ml pro Stunde, einer kontinuierlichen Infusion von 2 ml/h und einem festgelegten Bolus von 10 ml alle 120 Minuten begonnen.

Zusätzliche postoperative Schmerzbehandlungen: Der Patient erhält intraoperativ eine Vollnarkose. Postoperativ beginnen beide Gruppen mit dem gleichen multimodalen oralen Regime, gefolgt vom Acute Pain Service (APS) gemäß dem APS-Versorgungsstandard.

Aktuelle Standardversorgung: Derzeit erhalten alle Patienten, die sich einer Leberresektion unterziehen, präoperativ intrathekales Morphin, und nach Ermessen des behandelnden Anästhesisten kann der Patient ESP-Katheter sowie ein multimodales Schmerzregime mit APS erhalten oder nicht. Intraoperativ Vollnarkose. Der einzige Unterschied zwischen den an der Studie teilnehmenden Probanden (im Vergleich zu den nicht teilnehmenden) besteht darin, dass sie randomisiert werden, ob sie ESP-Katheter erhalten oder nicht. Wir werden sicherstellen, dass es keine Patientenkontraindikationen für beide Eingriffe gibt.

Datenerfassung: Die gesamte Datenerfassung erfolgt durch standardmäßige UCSD-Pflege-/Therapie-EPIC-Notizen und Patienteninterviews persönlich während des Krankenhausaufenthalts oder per Telefonanruf.