Cateteri Erector Spinae Plane Block e morfina intratecale per resezione epatica

La chirurgia di resezione epatica è particolarmente dolorosa e richiede un controllo ottimale del dolore postoperatorio per una mobilizzazione precoce e una migliore funzione respiratoria. Mentre ci sono molte opzioni per il controllo del dolore, compresi gli oppioidi EV e l'epidurale toracica, la loro utilità è spesso limitata rispettivamente dalla diminuzione del metabolismo e dalla coagulopatia. L'attuale regime del nostro istituto include analgesia multimodale combinata con morfina intratecale e discrezione del medico con cateteri ESP per facilitare la gestione del dolore postoperatorio. Tuttavia, la durata della morfina intratecale è di 24 ore, che non copre la durata di un periodo postoperatorio significativo che porta ad un aumento del consumo di oppioidi per via endovenosa. Il blocco ESP è un piano fasciale paraspinale tra il muscolo erettore della colonna vertebrale e i processi trasversi toracici che bloccano i rami dorsale e ventrale dei nervi spinali. Ciò fornisce un blocco sensoriale multi-dermatomico delle pareti toraciche e addominali anteriore, posteriore e laterale. L'aggiunta di un catetere consente un'infusione continua di anestetico locale. Inoltre, a differenza di una resezione epatica con uno stato di coagulazione epidurale toracica non è un problema. Riteniamo che se i pazienti hanno migliorato il controllo del dolore postoperatorio, avranno una migliore partecipazione alla terapia fisica, richiederanno meno oppioidi e potenzialmente avranno una degenza ospedaliera più breve.

Obiettivo specifico: determinare se l'aggiunta di cateteri ESP al regime multimodale del dolore con morfina intratecale, fornirebbe un'analgesia postoperatoria superiore oltre la durata di ventiquattro ore della morfina nei pazienti sottoposti a resezione epatica rispetto ai pazienti che non ricevono cateteri ESP.

Ipotesi 1: i pazienti sottoposti a resezione epatica avranno una migliore analgesia postoperatoria - basata sul consumo medio di oppioidi e sui punteggi del dolore della scala di valutazione numerica - durante il giorno postoperatorio (POD) 1, come definito da 24 ore dopo la morfina intratecale, al POD 3 dopo l'intervento chirurgico quando ricevono la routine analgesia multimodale con morfina intratecale e gestione del dolore multimodale con aggiunta di cateteri ESP rispetto all'analgesia multimodale con morfina intratecale da sola.

Ipotesi 2: i pazienti sottoposti a resezione epatica avranno una ridotta incidenza di dolore postoperatorio persistente - in base al consumo medio di oppioidi e ai punteggi del dolore della scala di valutazione numerica standard di cura durante la loro degenza ospedaliera e a casa - quando ricevono analgesia multimodale di routine con morfina intratecale con l'aggiunta di cateteri ESP rispetto all'analgesia multimodale con la sola morfina intratecale.

Questo sarà uno studio clinico su soggetti umani randomizzato, in maschera, controllato con placebo.

Iscrizione. Agli adulti consenzienti sottoposti a resezione epatica verrà offerto l'arruolamento. L'inclusione nello studio sarà proposta ai pazienti idonei prima dell'intervento chirurgico. Se un paziente desidera partecipare allo studio, il consenso informato scritto sarà ottenuto utilizzando un modulo di consenso informato (ICF) approvato dall'UCSD Institutional Review Board (IRB). La selezione per l'inclusione non si baserà su sesso, razza o stato socioeconomico.

Questa sarà un'indagine a centro singolo (UCSD), randomizzata e controllata.

Procedure preoperatorie. Dopo il consenso informato scritto, registreremo le informazioni antropomorfiche di base (età, sesso, altezza e peso) già fornite da tutti i pazienti sottoposti a intervento chirurgico. Dopo il consenso e prima dell'intervento chirurgico, i pazienti saranno randomizzati (utilizzando buste sigillate con rapporto 1:1) a morfina intratecale e cateteri ESP fittizi o morfina intratecale e cateteri ESP attivi. Attualmente la decisione di posizionare cateteri ESP è a discrezione del medico curante. L'unica differenza per i soggetti che partecipano allo studio (rispetto a quelli che non partecipano) sarà che il posizionamento dei cateteri ESP e la decisione di attivarli - attualmente standard di cura e utilizzati quotidianamente presso l'UCSD a causa dell'equilibrio clinico - saranno determinati in modo casuale, invece che il medico scelga semplicemente se stesso.

Gruppo di morfina intratecale e catetere ESP fittizio: nell'area di detenzione preoperatoria, tutti i soggetti in questa coorte avranno inserito un catetere periferico endovenoso (IV), monitor standard non invasivi applicati, ossigeno supplementare somministrato tramite una cannula nasale o una maschera facciale e posizionati seduti . Midazolam e fentanyl (IV) saranno titolati per il comfort del paziente, assicurando al contempo che i pazienti rimangano sensibili ai segnali verbali. L'area di inserimento verrà pulita con iodio povacrylex e alcool isopropilico (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) e verrà applicato un telo trasparente, sterile e fenestrato. Dopo aver identificato con la palpazione l'intercapedine desiderata utilizzando tecniche sterili con l'approccio spinale a colpo singolo sulla linea mediana, un ago spinale con ago a punta di matita da 25 g viene fatto passare attraverso un ago introduttore. Dopo che si è stabilito il libero flusso del liquido cerebrospinale (CSF), vengono iniettati lentamente 300 mcg di morfina intratecale con un'ulteriore aspirazione di CSF a metà e alla fine dell'iniezione per confermare la continuazione della somministrazione subaracnoidea. Quindi i cateteri ESP bilaterali T7-8 verranno fissati sulla schiena del paziente dopo la somministrazione di anestetico locale nel sito. Le infusioni di ropivacaina allo 0,2% verranno avviate al catetere a blocco ESP immediatamente dopo l'inserimento del catetere con una velocità totale di 0,1 ml all'ora.

Morfina intratecale e gruppo di cateteri ESP: l'inserimento del catetere aderirà all'attuale standard di cura dell'UCSD. Nell'area di detenzione preoperatoria, a tutti i soggetti di questa coorte verrà inserito un catetere endovenoso periferico (IV), verranno applicati monitor standard non invasivi, ossigeno supplementare somministrato tramite cannula nasale o maschera facciale e posizione seduta. Nell'area di detenzione preoperatoria, a tutti i soggetti di questa coorte verrà inserito un catetere endovenoso periferico (IV), verranno applicati monitor standard non invasivi, ossigeno supplementare somministrato tramite cannula nasale o maschera facciale e posizione seduta. Midazolam e fentanyl (IV) saranno titolati per il comfort del paziente, assicurando al contempo che i pazienti rimangano sensibili ai segnali verbali. L'area di inserimento verrà pulita con iodio povacrylex e alcool isopropilico (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) e verrà applicato un telo trasparente, sterile e fenestrato. Dopo aver identificato con la palpazione l'intercapedine desiderata utilizzando tecniche sterili con l'approccio spinale a colpo singolo sulla linea mediana, un ago spinale con ago a punta di matita da 25 g viene fatto passare attraverso un ago introduttore. Dopo che è stato stabilito il flusso libero di CSF, 300 mcg (200 mcg per età >65 anni o problemi respiratori) di morfina intratecale vengono iniettati lentamente con un'aspirazione aggiuntiva di CSF a metà e alla fine dell'iniezione per confermare la continua somministrazione subaracnoidea. Quindi i cateteri ESP bilaterali T7-8 verranno posizionati sotto guida ecografica. Verrà posizionato un catetere con soluzione salina con 1:200.000 di epinefrina. Per confermare la posizione del catetere verranno iniettati 15 ml di lidocaina all'1% con epinefrina 1:200.000 e il livello sensoriale del blocco sarà confermato con ghiaccio. Verrà utilizzato un totale di 30 ml di lidocaina all'1% con epinefrina 1:200.000 per il posizionamento bilaterale del catetere (15 ml per lato). Verrà avviata un'infusione di ropivacaina allo 0,2% nel catetere a blocco ESP immediatamente dopo l'inserimento del catetere con una velocità totale di 12 ml all'ora, 2 ml/ora di infusione continua e 10 ml di bolo impostato ogni 120 minuti.

Ulteriori interventi sul dolore postoperatorio: Intraoperatoriamente il paziente sarà sottoposto ad anestesia generale. Dopo l'intervento, entrambi i gruppi verranno avviati con lo stesso regime orale multimodale e seguiti dall'Acute Pain Service (APS) secondo lo standard di cura APS.

Attuale cura standard: attualmente, tutti i pazienti sottoposti a resezione epatica ricevono morfina intratecale preoperatoria e, a discrezione dell'anestesista curante, il paziente può ricevere o meno cateteri ESP e regime multimodale del dolore gestito da APS. Anestesia generale intraoperatoria. L'unica differenza per i soggetti che partecipano allo studio (rispetto a quelli che non partecipano) sarà che saranno randomizzati in base al fatto che ricevano o meno cateteri ESP. Faremo in modo che non ci siano controindicazioni per il paziente a nessuno dei due interventi.

Raccolta dei dati: tutta la raccolta dei dati avverrà tramite note EPIC infermieristiche / terapeutiche standard dell'UCSD e interviste ai pazienti di persona durante il ricovero o tramite telefonata.