Cateteres de bloqueio do plano eretor da espinha e morfina intratecal para ressecção hepática

A cirurgia de ressecção hepática é especialmente dolorosa e requer controle ideal da dor pós-operatória para mobilização precoce e melhora da função respiratória. Embora existam muitas opções para o controle da dor, incluindo opioides IV e epidurais torácicas, sua utilidade é frequentemente limitada pela diminuição do metabolismo e coagulopatia, respectivamente. O regime atual de nossa instituição inclui analgesia multimodal combinada com morfina intratecal e critério médico com cateteres ESP para facilitar o controle da dor pós-operatória. No entanto, a duração da morfina intratecal é de 24 horas, o que não cobre a duração significativa do pós-operatório, levando a um aumento no consumo de opioides intravenosos. O bloqueio ESP é um plano fascial paraespinhal entre o músculo eretor da espinha e os processos transversos torácicos, bloqueando os ramos dorsal e ventral dos nervos espinhais. Isso fornece um bloqueio sensorial multidérmico das paredes torácica e abdominal anterior, posterior e lateral. A adição de um cateter permite uma infusão contínua de anestésico local. Além disso, ao contrário de uma ressecção hepática com estado de coagulação epidural torácica, não é uma preocupação. Acreditamos que, se os pacientes melhorarem o controle da dor pós-operatória, eles terão melhor participação na fisioterapia, precisarão de menos opioides e potencialmente terão menor tempo de internação.

Objetivo Específico: Determinar se a adição de cateteres ESP ao regime de dor multimodal com morfina intratecal forneceria analgesia pós-operatória superior além da duração de 24 horas da morfina em pacientes submetidos à ressecção hepática em comparação com pacientes que não receberam cateteres ESP.

Hipótese 1: Os pacientes submetidos à ressecção hepática terão melhor analgesia pós-operatória - com base no consumo médio de opioides e nos escores numéricos da escala de dor - durante o dia pós-operatório (DPO) 1, conforme definido por 24 horas após morfina intratecal, até o DPO 3 após a cirurgia quando receberem tratamento de rotina analgesia multimodal com morfina intratecal e manejo da dor multimodal com adição de cateteres ESP versus analgesia multimodal com morfina intratecal isolada.

Hipótese 2: Os pacientes submetidos à ressecção hepática terão diminuição da incidência de dor pós-operatória persistente - com base no consumo médio de opioides e nos escores de dor da escala de classificação numérica padrão de atendimento durante a internação e em casa - quando receberem analgesia multimodal de rotina com morfina intratecal com adição de cateteres ESP versus analgesia multimodal com morfina intratecal isolada.

Este será um ensaio clínico randomizado, mascarado, controlado por placebo, em seres humanos.

Inscrição. Adultos consentidos submetidos a ressecção hepática terão a inscrição oferecida. A inclusão no estudo será proposta aos pacientes elegíveis antes da cirurgia. Se um paciente desejar participar do estudo, o consentimento informado e por escrito será obtido usando um Formulário de Consentimento Informado (ICF) aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional (IRB) da UCSD. A seleção para inclusão não será baseada em gênero, raça ou status socioeconômico.

Esta será uma investigação de centro único (UCSD), randomizada e controlada.

Procedimentos pré-operatórios. Após o consentimento informado por escrito, registraremos as informações antropomórficas básicas (idade, sexo, altura e peso) que já são fornecidas por todos os pacientes submetidos à cirurgia. Após o consentimento e antes da cirurgia, os pacientes serão randomizados (utilizando envelopes selados com proporção de 1:1) para morfina intratecal e cateteres ESP simulados ou morfina intratecal e cateteres ESP ativos. Atualmente, a decisão de colocar cateteres ESP fica a critério do médico assistente. A única diferença para os participantes do estudo (vs aqueles que não participam) será que a colocação de cateteres ESP e a decisão de ativá-los - atualmente padrão de atendimento e usados ​​diariamente na UCSD devido ao equilíbrio clínico - serão determinados aleatoriamente, ao invés do médico simplesmente escolher a si mesmo.

Grupo de morfina intratecal e cateter ESP simulado: Na área de espera pré-operatória, todos os indivíduos nesta coorte terão um cateter periférico intravenoso (IV) inserido, monitores não invasivos padrão aplicados, oxigênio suplementar administrado por meio de uma cânula nasal ou máscara facial e posicionados sentados . Midazolam e fentanil (IV) serão titulados para o conforto do paciente, assegurando ao mesmo tempo que os pacientes permaneçam responsivos às dicas verbais. A área de inserção será limpa com povacrylex de iodo e álcool isopropílico (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN EUA) e um campo transparente, estéril e fenestrado será aplicado. Depois de identificar com palpação o interespaço desejado usando técnicas estéreis com a abordagem espinhal de tiro único na linha média, uma agulha espinhal de agulha de ponta de lápis de 25g é passada por uma agulha introdutora. Após o fluxo livre de líquido cefalorraquidiano (LCR) ser estabelecido, 300 mcg de morfina intratecal são injetados lentamente com aspiração adicional de LCR no ponto médio e final da injeção para confirmar a administração subaracnóidea contínua. Em seguida, os cateteres T7-8 ESP bilaterais serão fixados nas costas do paciente após a administração de anestésico local no local. As infusões de ropivacaína a 0,2% serão iniciadas no cateter de bloqueio ESP imediatamente após a inserção do cateter com uma taxa total de 0,1ml por hora.

Grupo de morfina intratecal e cateter ESP: A inserção do cateter seguirá o padrão de tratamento UCSD atual. Na área de espera pré-operatória, todos os indivíduos nesta coorte terão um cateter periférico intravenoso (IV) inserido, monitores não invasivos padrão aplicados, oxigênio suplementar administrado por meio de uma cânula nasal ou máscara facial e posicionados sentados. Na área de espera pré-operatória, todos os indivíduos nesta coorte terão um cateter periférico intravenoso (IV) inserido, monitores não invasivos padrão aplicados, oxigênio suplementar administrado por meio de uma cânula nasal ou máscara facial e posicionados sentados. Midazolam e fentanil (IV) serão titulados para o conforto do paciente, assegurando ao mesmo tempo que os pacientes permaneçam responsivos às dicas verbais. A área de inserção será limpa com povacrylex de iodo e álcool isopropílico (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN EUA) e um campo transparente, estéril e fenestrado será aplicado. Depois de identificar com palpação o interespaço desejado usando técnicas estéreis com a abordagem espinhal de tiro único na linha média, uma agulha espinhal de agulha de ponta de lápis de 25g é passada por uma agulha introdutora. Depois que o fluxo livre de LCR é estabelecido, 300mcg (200mcg para idade > 65 anos ou problemas respiratórios) de morfina intratecal são injetados lentamente com aspiração adicional de LCR no ponto médio e final da injeção para confirmar a administração subaracnóidea contínua. Em seguida, os cateteres T7-8 ESP bilaterais serão colocados sob orientação de ultrassom. Será colocado um cateter com solução salina com epinefrina 1:200.000. Para confirmar a localização do cateter serão injetados 15 ml de lidocaína a 1% com epinefrina 1:200.000 e o nível sensorial do bloqueio será confirmado com gelo. Um total de 30mls de lidocaína a 1% com epinefrina 1:200.000 será usado para a colocação do cateter bilateral (15mls por lado). Uma infusão de Ropivacaína 0,2% será iniciada no cateter de bloqueio ESP imediatamente após a inserção do cateter com uma taxa total de 12mls por hora, 2mls/hr infusão contínua e 10ml em bolus a cada 120mins.

Intervenções adicionais para dor pós-operatória: No período intraoperatório, o paciente receberá anestesia geral. No pós-operatório, ambos os grupos serão iniciados no mesmo regime oral multimodal e acompanhados pelo Serviço de Dor Aguda (APS) de acordo com o padrão de atendimento da APS.

Cuidado padrão atual: Atualmente, todos os pacientes submetidos à ressecção hepática recebem morfina intratecal pré-operatória e, a critério do anestesiologista responsável, o paciente pode ou não receber cateteres ESP, bem como regime de dor multimodal administrado pela APS. Anestesia geral intraoperatória. A única diferença para os participantes do estudo (em relação aos que não participam) será que eles serão randomizados para receber ou não cateteres ESP. Garantiremos que não haja contra-indicações do paciente para nenhuma das intervenções.

Coleta de dados: toda a coleta de dados será feita por meio de notas EPIC padrão de enfermagem/terapia da UCSD e entrevistas pessoais com pacientes durante a hospitalização ou por telefone.