Cewniki blokowe płaskie kręgosłupa erektora i dooponowa morfina do resekcji wątroby

Operacja resekcji wątroby jest szczególnie bolesna i wymaga optymalnej kontroli bólu pooperacyjnego w celu wczesnej mobilizacji i poprawy czynności oddechowej. Chociaż istnieje wiele opcji kontroli bólu, w tym opioidy dożylne i znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej, ich użyteczność jest często ograniczona odpowiednio przez zmniejszony metabolizm i koagulopatię. Obecny schemat naszej instytucji obejmuje wielomodalną analgezję połączoną z dooponową morfiną i dyskrecję lekarza z cewnikami ESP w celu ułatwienia leczenia bólu pooperacyjnego. Jednak czas trwania dokanałowej morfiny wynosi 24 godziny, co nie obejmuje czasu trwania znacznego okresu pooperacyjnego prowadzącego do wzrostu dożylnego spożycia opioidów. Blokada ESP to przykręgosłupowa płaszczyzna powięziowa między mięśniem prostownika kręgosłupa a wyrostkami poprzecznymi klatki piersiowej, blokująca gałęzie grzbietowe i brzuszne nerwów rdzeniowych. Zapewnia to wielodermatomalną blokadę czuciową przedniej, tylnej i bocznej ściany klatki piersiowej i jamy brzusznej. Dodanie cewnika pozwala na ciągły wlew środka miejscowo znieczulającego. Ponadto, w przeciwieństwie do resekcji wątroby, stan krzepnięcia zewnątrzoponowego klatki piersiowej nie stanowi problemu. Uważamy, że jeśli pacjenci uzyskają lepszą kontrolę bólu pooperacyjnego, będą mieli lepszy udział w fizjoterapii, będą wymagać mniej opioidów i potencjalnie będą mieli krótszy pobyt w szpitalu.

Cel szczegółowy: Określenie, czy dodanie cewników ESP do multimodalnego schematu leczenia bólu z dooponową morfiną zapewni lepszą analgezję pooperacyjną poza 24-godzinnym czasem działania morfiny u pacjentów poddawanych resekcji wątroby w porównaniu z pacjentami nieotrzymującymi cewników ESP.

Hipoteza 1: Pacjenci poddawani resekcji wątroby będą wykazywać poprawę analgezji pooperacyjnej — na podstawie średniego zużycia opioidów i punktacji bólu w numerycznej skali oceny — w ciągu doby pooperacyjnej (POD) 1, zdefiniowanej przez 24 godziny po podaniu morfiny dooponowo, do POD 3 po operacji, gdy otrzymują rutynowe analgezja multimodalna za pomocą dooponowej morfiny i multimodalne leczenie bólu z dodatkiem cewników ESP w porównaniu z analgezją multimodalną za pomocą samej morfiny dokanałowej.

Hipoteza 2: U pacjentów poddawanych resekcji wątroby zmniejszy się częstość występowania uporczywego bólu pooperacyjnego — na podstawie średniego zużycia opioidów i liczbowej skali oceny standardu opieki — podczas pobytu w szpitalu i w domu — podczas rutynowego otrzymywania multimodalnego środka przeciwbólowego z dooponową morfiną z dodatkowymi cewnikami ESP w porównaniu z multimodalną analgezją z samą morfiną dokanałową.

Będzie to randomizowane, zamaskowane badanie kliniczne z udziałem ludzi, kontrolowane placebo.

Zapisy. Osobom dorosłym, które wyrażą zgodę na resekcję wątroby, zostanie zaproponowana rejestracja. Włączenie do badania zostanie zaproponowane kwalifikującym się pacjentom przed operacją. Jeśli pacjent wyraża chęć udziału w badaniu, pisemna, świadoma zgoda zostanie uzyskana przy użyciu aktualnego formularza świadomej zgody (ICF) zatwierdzonego przez UCSD Institutional Review Board (IRB). Selekcja do włączenia nie będzie oparta na płci, rasie ani statusie społeczno-ekonomicznym.

Będzie to jednoośrodkowe (UCSD), randomizowane, kontrolowane badanie.

Procedury przedoperacyjne. Po pisemnej, świadomej zgodzie zapiszemy podstawowe informacje antropomorficzne (wiek, płeć, wzrost i wagę), które zostały już dostarczone przez wszystkich pacjentów poddanych operacji. Po wyrażeniu zgody i przed zabiegiem chirurgicznym pacjenci zostaną losowo przydzieleni (wykorzystując zapieczętowane koperty w stosunku 1:1) do grupy otrzymującej dooponową morfinę i pozorowane cewniki ESP lub dooponowe cewniki zawierające morfinę i aktywną ESP. Obecnie decyzja o umieszczeniu cewników ESP należy do lekarza prowadzącego. Jedyną różnicą dla uczestników biorących udział w badaniu (w porównaniu z tymi, którzy nie uczestniczyli) będzie to, że umieszczenie cewników ESP i decyzja o ich aktywacji - obecnie standardowa opieka i stosowana codziennie w UCSD ze względu na równowagę kliniczną - będą ustalane losowo, zamiast lekarza po prostu wybrać siebie.

Dooponowa grupa z morfiną i pozorowanym cewnikiem ESP: W przedoperacyjnym obszarze trzymania wszyscy pacjenci w tej kohorcie będą mieli założony obwodowy cewnik dożylny (IV), zastosowane standardowe nieinwazyjne monitory, dodatkowy tlen podawany przez kaniulę do nosa lub maskę na twarz oraz pozycję siedzącą . Midazolam i fentanyl (IV) będą miareczkowane w celu zapewnienia komfortu pacjentom, przy jednoczesnym zapewnieniu, że pacjenci będą reagowali na sygnały werbalne. Miejsce wkłucia zostanie oczyszczone jodyną povacrylex i alkoholem izopropylowym (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) i nałożona przezroczysta, sterylna serweta z okienkami. Po określeniu palpacyjnym pożądanej przestrzeni pośredniej przy użyciu sterylnych technik z pojedynczym wstrzyknięciem do rdzenia środkowego, przez igłę wprowadzającą wprowadza się igłę do rdzenia kręgowego o masie 25 g. Po ustaleniu swobodnego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) powoli wstrzykuje się 300 mcg morfiny dokanałowej z dodatkową aspiracją płynu mózgowo-rdzeniowego w punkcie środkowym i na końcu wstrzyknięcia, aby potwierdzić kontynuację podawania podpajęczynówkowego. Następnie dwustronne cewniki T7-8 ESP zostaną przyklejone do pleców pacjenta po podaniu miejscowego środka znieczulającego w miejscu. Wlewy 0,2% ropiwakainy zostaną rozpoczęte przez cewnik blokowy ESP natychmiast po wprowadzeniu cewnika z całkowitą szybkością 0,1 ml na godzinę.

Dokanałowa morfina i grupa cewników ESP: wprowadzenie cewnika będzie zgodne z aktualnymi standardami opieki UCSD. W przedoperacyjnym obszarze trzymania wszyscy pacjenci w tej kohorcie będą mieli założony obwodowy cewnik dożylny (IV), zastosowane standardowe nieinwazyjne monitory, dodatkowy tlen podawany przez kaniulę do nosa lub maskę na twarz oraz pozycję siedzącą. W przedoperacyjnym obszarze trzymania wszyscy pacjenci w tej kohorcie będą mieli założony obwodowy cewnik dożylny (IV), zastosowane standardowe nieinwazyjne monitory, dodatkowy tlen podawany przez kaniulę do nosa lub maskę na twarz oraz pozycję siedzącą. Midazolam i fentanyl (IV) będą miareczkowane w celu zapewnienia komfortu pacjentom, przy jednoczesnym zapewnieniu, że pacjenci będą reagowali na sygnały werbalne. Miejsce wkłucia zostanie oczyszczone jodyną povacrylex i alkoholem izopropylowym (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) i nałożona przezroczysta, sterylna serweta z okienkami. Po określeniu palpacyjnym pożądanej przestrzeni pośredniej przy użyciu sterylnych technik z pojedynczym wstrzyknięciem do rdzenia środkowego, przez igłę wprowadzającą wprowadza się igłę do rdzenia kręgowego o masie 25 g. Po ustaleniu swobodnego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego powoli wstrzykuje się 300 μg (200 μg dla osób w wieku >65 lat lub z problemami układu oddechowego) dooponowo z dodatkową aspiracją płynu mózgowo-rdzeniowego w punkcie środkowym i na końcu wstrzyknięcia, aby potwierdzić kontynuację podawania podpajęczynówkowego. Następnie pod kontrolą USG zostaną wprowadzone obustronne cewniki T7-8 ESP. Zostanie umieszczony cewnik z solą fizjologiczną z 1:200 000 epinefryny. Aby potwierdzić lokalizację cewnika, wstrzyknie się 15 ml 1% lidokainy z 1:200 000 epinefryny i poziom czuciowy bloku zostanie potwierdzony lodem. Łącznie 30 ml 1% lidokainy z 1:200 000 epinefryny zostanie użyte do obustronnego umieszczenia cewnika (15 ml na stronę). Wlewy Ropiwakainy 0,2% zostaną rozpoczęte przez cewnik blokowy ESP natychmiast po wprowadzeniu cewnika z całkowitą szybkością 12 ml na godzinę, ciągły wlew 2 ml/godz. i ustawiony bolus 10 ml co 120 minut.

Dodatkowe interwencje przeciwbólowe po operacji: Śródoperacyjnie pacjent będzie miał znieczulenie ogólne. Po operacji obie grupy otrzymają ten sam multimodalny schemat leczenia doustnego, a następnie leczenie ostrego bólu (APS) zgodnie ze standardem opieki APS.

Obecna opieka standardowa: Obecnie wszyscy pacjenci poddawani resekcji wątroby otrzymują przed operacją dokanałowo morfinę i według uznania prowadzącego anestezjologa pacjent może, ale nie musi, otrzymać cewniki ESP, a także multimodalny schemat leczenia bólu zarządzany przez APS. Śródoperacyjne znieczulenie ogólne. Jedyna różnica dla osób biorących udział w badaniu (w porównaniu z osobami nieuczestniczącymi) polega na tym, że zostaną one losowo przydzielone do tego, czy otrzymają cewniki ESP. Zadbamy o to, aby pacjent nie miał przeciwwskazań do żadnej z interwencji.

Zbieranie danych: Wszystkie dane będą gromadzone za pomocą standardowych notatek EPIC dotyczących pielęgniarstwa/terapii UCSD oraz wywiadów z pacjentami osobiście podczas hospitalizacji lub przez telefon.