Erector Spinae síkblokk katéterek és intratekális morfium a májreszekcióhoz

A májreszekciós műtét különösen fájdalmas, és optimális posztoperatív fájdalomcsillapítást igényel a korai mobilizáció és a jobb légzésfunkció érdekében. Bár számos lehetőség létezik a fájdalomcsillapításra, beleértve az intravénás opioidokat és a mellkasi epidurált, hasznosságukat gyakran korlátozza a csökkent anyagcsere, illetve a koagulopátia. Intézményünk jelenlegi kezelési rendje, amely magában foglalja a multimodális fájdalomcsillapítást intratekális morfiummal kombinálva, valamint az ESP katéterekkel történő orvosi mérlegelést a posztoperatív fájdalom kezelésének megkönnyítése érdekében. Az intratekális morfium időtartama azonban 24 óra, ami nem fedi le a jelentős, az intravénás opioidfogyasztás növekedéséhez vezető posztoperatív időszakot. Az ESP blokk egy paraspinalis fascialis sík az erector spinae izom és a mellkasi transzverzális folyamatok között, amely blokkolja a gerincvelői idegek dorsalis és ventralis ramiját. Ez az elülső, hátsó és laterális mellkasi és hasfal multi-dermatomális szenzoros blokkját biztosítja. A katéter hozzáadása lehetővé teszi a helyi érzéstelenítő folyamatos infúzióját. Ezenkívül a mellkasi epidurális koagulációs státuszú májreszekcióval ellentétben nem aggodalomra ad okot. Úgy gondoljuk, hogy ha a betegek posztoperatív fájdalomcsillapítása javul, akkor jobban részt vehetnek a fizikoterápiában, kevesebb opioidra van szükségük, és potenciálisan rövidebb kórházi tartózkodási idejük lesz.

Konkrét cél: Annak meghatározása, hogy az ESP katéterek hozzáadása az intratekális morfinnal végzett multimodális fájdalomkezeléshez jobb posztoperatív fájdalomcsillapítást biztosít-e a morfium huszonnégy órás időtartamán túl a májreszekción átesett betegeknél, mint az ESP katéterben nem részesülő betegeknél.

1. hipotézis: A májreszekción átesett betegek posztoperatív fájdalomcsillapítása – az átlagos opioidfogyasztás és a numerikus értékelési skála fájdalompontszámai alapján – az 1. posztoperatív napon (POD) az intratekális morfium beadása után 24 órával meghatározottak szerint, a műtétet követően a POD 3-ra javul, ha rutint kapnak. multimodális fájdalomcsillapítás intratekális morfinnal és multimodális fájdalomcsillapítás ESP katéterek hozzáadásával, szemben a multimodális fájdalomcsillapítás intratekális morfiummal önmagában.

2. hipotézis: A májreszekción átesett betegeknél csökken a tartós posztoperatív fájdalom incidenciája – az átlagos opioidfogyasztás és az ellátás standard numerikus értékelési skála fájdalompontszámai alapján a kórházi tartózkodásuk alatt és otthon –, ha rutinszerű multimodális fájdalomcsillapítást kapnak intratekális morfiummal és ESP katéterrel. szemben a multimodális fájdalomcsillapítással önmagában intratekális morfiummal.

Ez egy randomizált, alanyokkal maszkolt, placebo-kontrollos, humán alanyokon végzett klinikai vizsgálat.

Beiratkozás. A májreszekción átesett, beleegyező felnőttek felvételét felajánlják. A vizsgálatba bevonást javasolják a jogosult betegeknek a műtét előtt. Ha a beteg részt kíván venni a vizsgálatban, írásos, tájékozott beleegyezését kell beszerezni a jelenlegi UCSD Institutional Review Board (IRB) által jóváhagyott Tájékoztatott beleegyezési űrlap (ICF) használatával. A felvételt nem a nem, a faj vagy a társadalmi-gazdasági helyzet alapján választják ki.

Ez egy egyközpontú (UCSD), randomizált, ellenőrzött vizsgálat lesz.

Preoperatív eljárások. Az írásos, tájékozott beleegyezést követően rögzítjük az antropomorf alapadatokat (életkor, nem, magasság és súly), amelyeket minden műtéten áteső beteg már megad. A beleegyezés után és a műtét előtt a betegeket véletlenszerűen besorolják (lezárt borítékok felhasználásával 1:1 arányban) vagy intratekális morfium és hamis ESP katéterek vagy intratekális morfium és aktív ESP katéterek. Az ESP katéterek elhelyezéséről jelenleg a kezelőorvos dönt. Az egyetlen különbség a vizsgálatban részt vevő alanyok (a nem részt vevőkhöz képest) között az lesz, hogy az ESP katéterek elhelyezését és az aktiválásukra vonatkozó döntést – jelenleg a standard ellátás, és a klinikai egyensúlyi állapot miatt naponta használják az UCSD-n – véletlenszerűen határozzák meg. ahelyett, hogy az orvos egyszerűen választaná magát.

Intratekális morfin és hamis ESP katéter csoport: A preoperatív fogvatartási területen ebben a kohorszban minden alany perifériás intravénás (IV) katétert kell behelyezni, standard noninvazív monitorokat kell alkalmazni, kiegészítő oxigént kell beadni orrkanülön vagy arcmaszkon keresztül, és ülve kell elhelyezni. . A midazolámot és a fentanilt (IV) a betegek kényelme érdekében titrálják, miközben biztosítják, hogy a betegek továbbra is reagáljanak a verbális jelzésekre. A behelyezési területet jód-povakrilexszel és izopropil-alkohollal (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) kell megtisztítani, és átlátszó, steril, fenestrált kendőt kell felhelyezni. A kívánt interspace tapintással történő azonosítása után steril technikákkal, a középvonali egylövéses gerincvelői megközelítéssel egy 25 g-os ceruzahegyű tű gerinctűt vezetünk át egy bevezetőtűn. Az agy-gerincvelői folyadék (CSF) szabad áramlása után 300 mikrogramm intratekális morfiumot injektálunk lassan, további CSF-szívással az injekció közepén és végén a folyamatos szubarachnoidális beadás megerősítésére. Ezután kétoldali T7-8 ESP katétereket ragasztanak fel a páciens hátára, miután helyi érzéstelenítőt adtak be a helyszínen. A 0,2%-os ropivakain infúziót az ESP blokkkatéteren azonnal megkezdik a katéter behelyezése után, összesen 0,1 ml/óra sebességgel.

Intratekális morfium és ESP katétercsoport: A katéter behelyezése megfelel a jelenlegi UCSD ápolási szabványnak. A preoperatív tartási területen ebben a kohorszban minden alany perifériás intravénás (IV) katétert kell behelyezni, standard noninvazív monitorokat kell alkalmazni, kiegészítő oxigént kell beadni orrkanülön vagy arcmaszkon keresztül, és ülő helyzetben kell lennie. A preoperatív tartási területen ebben a kohorszban minden alany perifériás intravénás (IV) katétert kell behelyezni, standard noninvazív monitorokat kell alkalmazni, kiegészítő oxigént kell beadni orrkanülön vagy arcmaszkon keresztül, és ülő helyzetben kell lennie. A midazolámot és a fentanilt (IV) a betegek kényelme érdekében titrálják, miközben biztosítják, hogy a betegek továbbra is reagáljanak a verbális jelzésekre. A behelyezési területet jód-povakrilexszel és izopropil-alkohollal (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) kell megtisztítani, és átlátszó, steril, fenestrált kendőt kell felhelyezni. A kívánt interspace tapintással történő azonosítása után steril technikákkal, a középvonali egylövéses gerincvelői megközelítéssel egy 25 g-os ceruzahegyű tű gerinctűt vezetünk át egy bevezetőtűn. A CSF szabad áramlásának megállapítása után 300 mcg (200 mcg 65 év feletti életkor vagy légzési problémák esetén) intratekális morfiumot injektálunk lassan további CSF-szívással az injekció közepén és végén, hogy megerősítsük a subarachnoidális adagolás folytatását. Ezután a kétoldali T7-8 ESP katétereket ultrahangos irányítás alá helyezik. A katétert 1:200 000 arányú epinefrint tartalmazó sóoldattal helyezik el. A katéter elhelyezkedésének megerősítésére 15 ml 1%-os lidokaint 1:200 000 epinefrinnel fecskendeznek be, és a blokk szenzoros szintjét jéggel ellenőrizzük. Összesen 30 ml 1%-os lidokaint és 1:200 000 epinefrint használunk a kétoldali katéter elhelyezéséhez (oldalanként 15 ml). A 0,2%-os Ropivacaine infúziót az ESP blokkkatéteren azonnal elindítják a katéter behelyezése után, összesen 12 ml/óra sebességgel, 2 ml/óra folyamatos infúzióval és 120 percenként 10 ml-es beállított bólusszal.

További posztoperatív fájdalombeavatkozások: Intraoperatívan a beteg általános érzéstelenítésben részesül. A műtét után mindkét csoportot ugyanazzal a multimodális orális adagolási renddel kezdik, majd az APS kezelési standardja szerint az Acute Pain Service (APS) követi.

Jelenlegi standard ellátás: Jelenleg minden májreszekción átesett beteg preoperatív intrathecalis morfiumot kap, és a kezelő aneszteziológus döntése szerint a beteg kaphat ESP katétert, valamint APS által kezelt multimodális fájdalomkezelést. Intraoperatív általános érzéstelenítés. Az egyetlen különbség a vizsgálatban részt vevő alanyok között (a nem részt vevőkhöz képest) az lesz, hogy véletlenszerűen besorolják őket arra, hogy kapnak-e ESP-katétert vagy sem. Gondoskodunk arról, hogy a betegek egyik beavatkozásának se legyen ellenjavallata.

Adatgyűjtés: Minden adatgyűjtés szabványos UCSD ápolási/terápiás EPIC-feljegyzéseken és beteginterjúkon keresztül történik a kórházi kezelés során vagy telefonon.