Erector Spinae Plane Block Catheters og intrathecal morfin for hepatic resection

Leverreseksjonskirurgi er spesielt smertefullt og krever optimal postoperativ smertekontroll for tidlig mobilisering og forbedret respirasjonsfunksjon. Selv om det er mange alternativer for smertekontroll, inkludert IV opioider og thorax epiduraler, er deres nytte ofte begrenset av henholdsvis redusert metabolisme og koagulopati. Vår institusjons nåværende regime inkludert multimodal analgesi kombinert med intratekal morfin og legens skjønn med ESP-katetre for å lette postoperativ smertebehandling. Varigheten av intratekal morfin er imidlertid 24 timer, som ikke dekker varigheten av betydelig postoperativt som fører til en økning i intravenøst ​​opioidforbruk. ESP-blokk er et paraspinal fascialplan mellom erector spinae-muskelen og de thoracale transversale prosessene som blokkerer den dorsale og ventrale rami av spinalnervene. Dette gir en multidermatomal sensorisk blokkering av fremre, bakre og laterale thorax- og bukvegger. Tilsetningen av et kateter muliggjør en kontinuerlig infusjon av lokalbedøvelse. I tillegg, i motsetning til en leverreseksjon med en thorax epidural koagulasjonsstatus er ikke en bekymring. Vi tror at hvis pasientene har forbedret postoperativ smertekontroll, vil de få bedre deltakelse i fysioterapi, kreve mindre opioider og potensielt ha kortere liggetid på sykehus.

Spesifikt mål: Å bestemme om tillegg av ESP-katetre til multimodalt smerteregime med intratekal morfin ville gi overlegen postoperativ analgesi utover morfinets 24 timers varighet hos pasienter som gjennomgår leverreseksjon sammenlignet med pasienter som ikke får ESP-katetre.

Hypotese 1: Pasienter som gjennomgår leverreseksjon vil ha forbedret postoperativ analgesi - basert på gjennomsnittlig opioidforbruk og numerisk vurderingsskala smertescore - i løpet av postoperativ dag (POD) 1, som definert av 24 timer etter intratekal morfin, til POD 3 etter operasjon når de mottar rutinemessig multimodal analgesi med intratekal morfin og multimodal smertebehandling med tillegg av ESP katetre versus multimodal analgesi med intratekal morfin alene.

Hypotese 2: Pasienter som gjennomgår leverreseksjon vil ha redusert forekomst av vedvarende postoperativ smerte - basert på gjennomsnittlig opioidforbruk og standardbehandling numerisk vurderingsskala smertescore under sykehusoppholdet og hjemme - når de mottar rutinemessig multimodal analgesi med intratekal morfin med tillegg av ESP-katetre versus multimodal analgesi med intratekal morfin alene.

Dette vil være en randomisert, emnemaskert, placebokontrollert, klinisk studie hos mennesker.

Registrering. Voksne som samtykker som gjennomgår leverreseksjon vil bli tilbudt innmelding. Studieinkludering vil bli foreslått til kvalifiserte pasienter før operasjonen. Hvis en pasient ønsker å delta i studien, vil skriftlig, informert samtykke innhentes ved hjelp av et gjeldende UCSD Institutional Review Board (IRB)-godkjent Informed Consent Form (ICF). Utvelgelse for inkludering vil ikke være basert på kjønn, rase eller sosioøkonomisk status.

Dette vil være en enkeltsenter (UCSD), randomisert, kontrollert undersøkelse.

Preoperative prosedyrer. Etter skriftlig, informert samtykke, vil vi registrere antropomorf grunnlinjeinformasjon (alder, kjønn, høyde og vekt) som allerede er gitt av alle pasienter som er operert. Etter samtykke og før operasjon, vil pasienter randomiseres (ved bruk av forseglede konvolutter med 1:1-forhold) til enten intratekalt morfin- og sham-ESP-katetre eller intratekalt morfin og aktive ESP-katetre. For øyeblikket er beslutningen om å plassere ESP-katetre etter den behandlende legens skjønn. Den eneste forskjellen for forsøkspersoner som deltar i studien (i forhold til de som ikke deltar) vil være at plasseringen av ESP-katetre og beslutningen om å aktivere dem - for øyeblikket standard-of-care og brukes daglig ved UCSD på grunn av klinisk likevekt - vil bli bestemt tilfeldig, i stedet for at legen bare velger seg selv.

Intratekal morfin og sham ESP katetergruppe: I det preoperative holdeområdet vil alle forsøkspersonene i denne kohorten ha et perifert intravenøst ​​(IV) kateter satt inn, standard ikke-invasive monitorer påført, ekstra oksygen administrert via en nesekanyle eller ansiktsmaske, og plassert sittende . Midazolam og fentanyl (IV) vil bli titrert for pasientens komfort, samtidig som det sikres at pasientene fortsatt reagerer på verbale signaler. Innføringsområdet vil bli rengjort med jod povacrylex og isopropylalkohol (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA), og en klar, steril, fenestrert drapering påføres. Etter å ha identifisert med palpasjon det ønskede mellomrommet ved bruk av sterile teknikker med midtlinje-enkeltskuddspinaltilnærmingen føres en 25g blyantspissnål gjennom en innføringsnål. Etter at fri flyt av cerebral spinalvæske (CSF) er etablert, injiseres 300 mcg intratekal morfin sakte med ytterligere aspirasjon av CSF ved midtpunktet og slutten av injeksjonen for å bekrefte fortsatt subaraknoidal administrering. Deretter vil bilaterale T7-8 ESP-katetre teipes på pasientens rygg etter administrering av lokalbedøvelse på stedet. 0,2 % ropivakain-infusjonene vil bli startet ved ESP-blokkkateteret umiddelbart etter kateterinnsetting med en total hastighet på 0,1 ml per time.

Intratekal morfin og ESP-katetergruppe: Kateterinnføring vil følge gjeldende UCSD-omsorgsstandard. I det preoperative holdeområdet vil alle forsøkspersonene i denne kohorten ha et perifert intravenøst ​​(IV) kateter satt inn, standard ikke-invasive monitorer påført, ekstra oksygen administrert via en nesekanyle eller ansiktsmaske, og plassert sittende. I det preoperative holdeområdet vil alle forsøkspersonene i denne kohorten ha et perifert intravenøst ​​(IV) kateter satt inn, standard ikke-invasive monitorer påført, ekstra oksygen administrert via en nesekanyle eller ansiktsmaske, og plassert sittende. Midazolam og fentanyl (IV) vil bli titrert for pasientens komfort, samtidig som det sikres at pasientene fortsatt reagerer på verbale signaler. Innføringsområdet vil bli rengjort med jod povacrylex og isopropylalkohol (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA), og en klar, steril, fenestrert drapering påføres. Etter å ha identifisert med palpasjon det ønskede mellomrommet ved bruk av sterile teknikker med midtlinje-enkeltskuddspinaltilnærmingen føres en 25g blyantspissnål gjennom en innføringsnål. Etter at fri flyt av CSF er etablert, injiseres 300 mcg (200 mcg for alder >65 år eller respirasjonsproblemer) intratekal morfin sakte med ytterligere aspirasjon av CSF ved midtpunktet og slutten av injeksjonen for å bekrefte fortsatt subaraknoidal administrering. Deretter vil bilaterale T7-8 ESP katetre bli plassert under ultralydveiledning. Et kateter vil bli plassert med saltvann med 1:200 000 adrenalin. For å bekrefte kateterplassering vil 15 ml 1 % lidokain med 1:200 000 adrenalin injiseres og det sensoriske blokknivået vil bli bekreftet med is. Totalt 30 ml 1 % lidokain med 1:200 000 epinefrin vil bli brukt til bilateral kateterplassering (15 ml per side). En Ropivacaine 0,2 %-infusjon vil bli startet ved ESP-blokkkateteret umiddelbart etter kateterinnføring med en total hastighet på 12 ml per time, 2 ml/time kontinuerlig infusjon og 10 ml satt bolus hvert 120. minutt.

Ytterligere postoperative smerteintervensjoner: Intraoperativt vil pasienten ha generell anestesi. Postoperativt vil begge gruppene startes på samme multimodale orale regime og følges av akutt smertetjenesten (APS) i henhold til APS standardbehandling.

Gjeldende standardbehandling: For tiden mottar alle pasienter som gjennomgår leverreseksjon preoperativ intratekal morfin, og etter skjønn fra den behandlende anestesiologen kan pasienten eller ikke motta ESP-katetre samt multimodalt smerteregime administrert av APS. Intraoperativ generell anestesi. Den eneste forskjellen for forsøkspersoner som deltar i studien (mot de som ikke deltar) vil være at de vil bli randomisert til hvorvidt de får ESP-kateter eller ikke. Vi vil sikre at det ikke er pasientkontraindikasjoner for noen av intervensjonene.

Datainnsamling: All datainnsamling vil skje gjennom standard UCSD sykepleie/terapi EPIC-notater og pasientintervjuer personlig under sykehusinnleggelse eller via telefonsamtale.