Катетеры Erector Spinae Plane Block и интратекальный морфин для резекции печени

Операция по резекции печени особенно болезненна и требует оптимального послеоперационного контроля боли для ранней мобилизации и улучшения дыхательной функции. Несмотря на то, что существует множество вариантов обезболивания, включая внутривенное введение опиоидов и торакальную эпидуральную анестезию, их применение часто ограничивается снижением метаболизма и коагулопатией соответственно. Текущая схема нашего учреждения, включающая мультимодальную анальгезию в сочетании с интратекальным введением морфина и по усмотрению врача с катетерами ESP для облегчения послеоперационного обезболивания. Однако продолжительность интратекального введения морфина составляет 24 часа, что не покрывает продолжительность значительного послеоперационного периода, приводящего к увеличению внутривенного потребления опиоидов. Блокада ESP представляет собой параспинальную фасциальную плоскость между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и грудными поперечными отростками, блокирующей дорсальные и вентральные ветви спинномозговых нервов. Это обеспечивает мультидерматомную сенсорную блокаду передней, задней и латеральной грудной и брюшной стенок. Добавление катетера позволяет проводить непрерывную инфузию местного анестетика. Кроме того, в отличие от резекции печени при торакальной эпидуральной коагуляции состояние не вызывает беспокойства. Мы считаем, что если пациенты улучшат контроль над послеоперационной болью, они будут лучше участвовать в физиотерапии, будут нуждаться в меньшем количестве опиоидов и, возможно, у них будет более короткий срок пребывания в больнице.

Конкретная цель: определить, обеспечит ли добавление катетеров ESP к мультимодальному режиму обезболивания с интратекальным введением морфина превосходную послеоперационную анальгезию после 24-часовой продолжительности действия морфина у пациентов, перенесших резекцию печени, по сравнению с пациентами, не получающими катетеры ESP.

Гипотеза 1. Пациенты, перенесшие резекцию печени, будут иметь улучшенную послеоперационную анальгезию - на основе среднего потребления опиоидов и оценки боли по числовой шкале - в течение 1-го послеоперационного дня (ПД), определяемого через 24 часа после интратекального введения морфина, до 3-го дня после операции при приеме рутинной терапии. мультимодальная анальгезия с интратекальным морфином и мультимодальное обезболивание с добавлением катетеров ESP по сравнению с мультимодальной анальгезией с интратекальным морфином.

Гипотеза 2: у пациентов, перенесших резекцию печени, будет снижена частота персистирующей послеоперационной боли — на основе среднего потребления опиоидов и показателей боли по числовой шкале стандарта медицинской помощи во время их пребывания в больнице и дома — при получении рутинной мультимодальной анальгезии с интратекальным морфином с дополнительными катетерами ESP. по сравнению с мультимодальной анальгезией только интратекальным морфином.

Это будет рандомизированное, плацебо-контролируемое клиническое исследование с участием людей в масках.

Зачисление. Согласившимся взрослым, перенесшим резекцию печени, будет предложено зачисление. Включение в исследование будет предложено подходящим пациентам до операции. Если пациент желает принять участие в исследовании, письменное информированное согласие будет получено с использованием действующей Формы информированного согласия (ICF), одобренной UCSD Institutional Review Board (IRB). Выбор для включения не будет основываться на поле, расе или социально-экономическом статусе.

Это будет одноцентровое (UCSD), рандомизированное контролируемое исследование.

Предоперационные процедуры. После письменного информированного согласия мы будем записывать исходную антропоморфную информацию (возраст, пол, рост и вес), которая уже предоставлена ​​всеми пациентами, перенесшими операцию. После согласия и перед операцией пациенты будут рандомизированы (используя запечатанные конверты в соотношении 1:1) либо для интратекального морфина и катетеров с имитацией ESP, либо для интратекального морфина и активных катетеров для ESP. В настоящее время решение об установке катетеров ESP принимает лечащий врач. Единственная разница для субъектов, участвующих в исследовании (по сравнению с теми, кто не участвует), будет заключаться в том, что размещение катетеров ESP и решение об их активации - в настоящее время стандартное лечение и ежедневное использование в UCSD из-за клинического равновесия - будут определяться случайным образом. вместо того, чтобы врач просто выбирал себя.

Группа интратекального морфина и фиктивного катетера ESP: в предоперационной зоне всем субъектам в этой когорте будет вставлен периферический внутривенный (IV) катетер, применены стандартные неинвазивные мониторы, дополнительный кислород будет вводиться через носовую канюлю или лицевую маску, и они будут находиться в сидячем положении. . Мидазолам и фентанил (в/в) будут титровать для комфорта пациента, при этом гарантируя, что пациенты по-прежнему реагируют на вербальные сигналы. Область введения очищают йодным повакрилексом и изопропиловым спиртом (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) и накладывают прозрачную стерильную салфетку с отверстиями. После определения с помощью пальпации желаемого межпространственного пространства с использованием стерильных методов с однократным доступом к позвоночнику по срединной линии через иглу-интродьюсер проводят спинальную иглу весом 25 г с карандашным острием. После установления свободного тока спинномозговой жидкости (ЦСЖ) медленно вводят 300 мкг морфина интратекально с дополнительной аспирацией ЦСЖ в середине и в конце инъекции для подтверждения продолжения субарахноидального введения. Затем двусторонние катетеры ESP T7-8 будут прикреплены к спине пациента после введения местного анестетика на месте. Инфузии 0,2% ропивакаина будут начинаться через блок-катетер ESP сразу после введения катетера с общей скоростью 0,1 мл в час.

Группа интратекального морфина и катетера ESP: введение катетера будет соответствовать текущим стандартам лечения UCSD. В предоперационной зоне ожидания всем субъектам в этой когорте будет вставлен периферический внутривенный (IV) катетер, применены стандартные неинвазивные мониторы, дополнительный кислород будет вводиться через носовую канюлю или лицевую маску, и они будут находиться в сидячем положении. В предоперационной зоне ожидания всем субъектам в этой когорте будет вставлен периферический внутривенный (IV) катетер, применены стандартные неинвазивные мониторы, дополнительный кислород будет вводиться через носовую канюлю или лицевую маску, и они будут находиться в сидячем положении. Мидазолам и фентанил (в/в) будут титровать для комфорта пациента, при этом гарантируя, что пациенты по-прежнему реагируют на вербальные сигналы. Область введения очищают йодным повакрилексом и изопропиловым спиртом (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN USA) и накладывают прозрачную стерильную салфетку с отверстиями. После определения с помощью пальпации желаемого межпространственного пространства с использованием стерильных методов с однократным доступом к позвоночнику по срединной линии через иглу-интродьюсер проводят спинальную иглу весом 25 г с карандашным острием. После установления свободного оттока ЦСЖ медленно интратекально вводят 300 мкг (200 мкг для лиц старше 65 лет или респираторных заболеваний) с дополнительной аспирацией ЦСЖ в середине и в конце инъекции для подтверждения продолжения субарахноидального введения. Затем под ультразвуковым контролем будут установлены двусторонние катетеры ESP T7-8. Катетер будет помещен с физиологическим раствором с 1: 200 000 адреналина. Для подтверждения местоположения катетера будет введено 15 мл 1% лидокаина с адреналином 1:200 000, а сенсорный уровень блока будет подтвержден льдом. В общей сложности 30 мл 1% лидокаина с адреналином 1: 200 000 будут использованы для двусторонней установки катетера (по 15 мл на сторону). Инфузии ропивакаина 0,2% будут начинаться через блок-катетер ESP сразу после введения катетера с общей скоростью 12 мл в час, непрерывной инфузией 2 мл/ч и болюсным введением 10 мл каждые 120 минут.

Дополнительные послеоперационные обезболивающие вмешательства: во время операции пациенту будет применяться общая анестезия. В послеоперационном периоде обе группы будут начинать с одного и того же мультимодального перорального режима, а затем обращаться в Службу лечения острой боли (APS) в соответствии со стандартом лечения APS.

Текущее стандартное лечение: в настоящее время все пациенты, перенесшие резекцию печени, получают предоперационный интратекальный морфин, и по усмотрению лечащего анестезиолога пациент может или не может получить катетеры ESP, а также мультимодальный режим обезболивания, управляемый APS. Интраоперационная общая анестезия. Единственная разница для субъектов, участвующих в исследовании (по сравнению с теми, кто не участвует), будет заключаться в том, что они будут рандомизированы в зависимости от того, получат ли они катетеры ESP или нет. Мы гарантируем, что у пациента нет противопоказаний к тому или иному вмешательству.

Сбор данных: все данные будут собираться с помощью стандартных записей EPIC по уходу/терапии UCSD и опросов пациентов лично во время госпитализации или по телефону.